Ангиология
Рассмотрена гипотеза Старлинга, объясняющая механизм венозного подъема. Приводятся теоретические аргументы, свидетельствующие о ее несостоятельности. Предложена для обсуждения гипотеза, объясняющая венозный подъем без противоречий с физическими законами.
Этиопатогенез реперфузионных повреждений в хирургии сосудов нижних конечностей
Оборин А.А.
Представленный обзор освещает тему повреждающей реоксигенации тканей при реваскуляризации нижней конечности. Рассматриваются возможные механизмы возникновения: от клеточных и молекулярных основ до клинических проявлений, а также поведение гемодинамики на уровне микро- и макроциркуляции. Реперфузионный синдром является обязательным явлением при восстановлении кровотока после продолжительной ишемии, однако стоит вопрос о выраженности данного состояния. Кроме того, встает вопрос о профилактике и коррекции. Множество врачей в общехирургических и специализированных отделениях вынуждены сталкиваться с острой ишемией конечности и, как следствие, развитием повреждающей реоксигенации при успешно выполненной реканализации. Происходит развитие необратимой клеточной гибели ткани. К сожалению, сохранить конечность в такой ситуации удается далеко не всегда. Стоит задача поиска оптимального ангиопротектора, так как основные постокклюзионные изменения происходят именно со стенкой сосуда. Эти и другие вопросы подробно рассматриваются в представленных материалах.
Значение сосудистых реконструкций в онкологической практике у больных с выраженной сопутствующей патологией
Гранов А.М., Гранов Д.А., Полысалов В.Н., Школьник М.И., Таразов П.Г., Майстренко Д.Н., Павловский А.В.
В статье рассмотрены вопросы сосудистых реконструкций в онкологической практике. Актуальность проблемы определяется увеличением числа запущенных форм злокачественных опухолей на фоне существующей тяжелой соматической патологии. Цель работы: повысить радикальность оперативного вмешательства на этапах комбинированного лечения ряда онкологических заболеваний за счет применения реконструкций магистральных сосудов, увеличить процент операбельности, оптимизировать циторедукцию, а также улучшить качество жизни онкологических больных при сопутствующих заболеваниях магистральных артерий конечностей. Материал и методы. Проведен анализ результатов операций у 377 больных раком органов гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) и у 622 пациентов с местно-распространенным раком почки, получавших лечение в РНЦ РХТ МЗ РФ с 2006 по 2012 гг. Результаты. Реконструкции магистральных сосудов потребовались у 54 (14,3%) больных раком ГПБЗ и у 46 (7,4%) раком почки. Реваскуляризацию нижних конечностей проводили у 111 пациентов на фоне стойкой ремиссии. Интраоперационная летальность при реконструкциях магистральных сосудов во время операций при раке органов ГПБЗ составила 0%, годичная выживаемость – 70,4%. Отдаленные результаты соответствовали выживаемости больных тех же стадий заболевания, но без поражения магистральных сосудов ГПБЗ. Реконструкция нижней полой вены при местно-распространенном раке почки осложнилась у одного (2,1%) больного ТЭЛА (была выполнена открытая тромбэмболэктомия из легочной артерии). Летальность – 0%, годичная выживаемость – 84,7%. Госпитальная летальность при реконструкциях магистральных артерий нижних конечностей у онкологических больных – 0%. Осложнения (2,7%) – нагноения раны. Отдаленные результаты были сопоставимы с больными, не страдающими онкологическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что 32 пациентам с онкопатологией в стадии стойкой ремиссии было выполнено стентирование аневризм брюшного отдела аорты. Осложнений не было. Госпитальная летальность – 0%. Выводы. Использование сосудистых реконструкций в онкологической практике позволяет: расширить контингент больных, которым можно выполнить радикальное хирургическое лечение; увеличить возможности циторедукции, которая при местно-распространенных формах рака в значительной мере повышает эффективность комбинированного лечения основного заболевания: улучшить качество жизни онкологических больных.
Возможности медикаментозного лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии
Т.В. Мартынюк, З.Х. Дадачева, И.Е. Чазова
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) – уникальная, потенциально излечимая форма легочной гипертензии (ЛГ), которая характеризуется механической обструкцией легочных артерий эластического типа за счет организованных тромбов. Повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии связано также с прогрессивным ремоделированием дистального легочного сосудистого русла. Стандартом лечения ХТЭЛГ является легочная тромбэндартерэктомия. Оптимальное медикаментозное лечение включает в себя пожизненный прием антикоагулянтов. Препаратом первого выбора является варфарин. При развитии резидуальной ЛГ, невозможности хирургического лечения необходимо медикаментозное лечение с помощью лекарственных средств, используемых для лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, антагонисты рецепторов эндотелина изучались в ряде открытых исследований у больных с неоперабельными формами ХТЭЛГ. В исследовании BENEFIT бозентан к 16-й неделе лечения способствовал значимому снижению ЛСС, приросту сердечного выброса, однако по сравнению с плацебо не улучшал толерантности к нагрузкам по данным теста 6-минутной ходьбы. В рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании CHEST-1,2 была доказана эффективность и безопасность риоцугуата – первого представителя нового класса стимуляторов растворимой гуанилатциклазы. В сентябре 2014 г. этот препарат был одобрен в нашей стране, в том числе для лечения больных с неоперабельной ХТЭЛГ; персистирующей или рецидивирующей ХТЭЛГ после оперативного лечения.
Алгоритм диагностики хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ)
Н.А. Шостак, А.А. Клименко, Н.А. Демидова
Пациентам, признанным неоперабельными, а также пациентам с персистирующей или рецидивирующей ХТЭЛГ после оперативного лечения показано назначение специфической медикаментозной терапии. На сегодняшний день с достоверной эффективностью при данной патологии признан препарат из новой группы ЛС – стимуляторов раство-римой гуанилатциклазы для восстановления уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) – риоцигуат.
Клинико-экономический анализ риоцигуата у пациентов с неоперабельной или резидуальной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
М.В. Авксентьева, А.М. Чернявский, Е.А. Пядушкина
Цель исследования: клинико-экономический анализ применения риоцигуата по сравнению с типичной практикой ведения пациентов с неоперабельной или резидуальной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) в условиях здравоохранения Российской Федерации.
Опыт применения индекса гемолиза как индикатора преаналитического качества для иммунохимических исследований
О.А. Клименкова, В.С. Берестовская, Г.А. Иванов, А.В. Эмануэль
В статье продолжается анализ индикаторов качества, предложенных рабочей группой IFCC (WG-LEPS), с позиции их применимости в лабораториях РФ. Описан опыт и поставлены проблемы внедрения индикатора «процент гемолизированных образцов для иммунохимических исследований», рассчитанного на основе измерения индекса гемолиза.
Результаты артериальных реконструкций и их осложнения у геронтологических больных хронической критической ишемией нижних конечностей
М.Д. Дибиров, Н.Б. Исмаилов, А.В. Веснин
Риск развития как системных, так и местных осложнений в связи с низкими компенсаторными возможностями организма у больных геронтологического возраста крайне высок, что заставляет особенно пристально взглянуть на характер и встречаемость различных осложнений после реконструктивных сосудистых операций.
Церебральный гиперперфузионный синдром. Аналитический обзор
В.Г. Лелюк, О.Б. Кербиков, Е.Н. Борская, Г.Р. Рамазанов, В.В. Ахметов, С.Э. Лелюк, В.И. Скворцова
Одним из серьезных осложнений каротидной эндартерэктомии (КЭА) и стентирования брахиоцефальных артерий является гиперперфузионный синдром (ГПС). Частота ГПС после стентирования сонных артерий составляет в среднем 1,16% (от 0,44% до 11,7%); после КЭА – 1,9% (от 0,4% до 14%). Для ГПС наиболее характерно наличие клинической триады, включающей головную боль, фокальный неврологический дефицит и эпилептические припадки, и, кроме того, кровоизлияние в мозг (наиболее грозное осложнение ГПС) после реваскуляризации, возникающее на стороне вмешательства на фоне доказанной относительной или абсолютной гиперперфузии. Гиперперфузией считают увеличение мозгового кровотока на 100% и более в ипсилатеральном вмешательству полушарии в сравнении с дооперационным уровнем. Сроки возникновения ГПС могут варьировать в широких пределах, наиболее часто он развивается спустя 12-24 часа после стентирования и на 5-7-е сутки после КЭА. В патогенезе ГПС ведущую роль играют несколько взаимосвязанных факторов, наиболее значимыми из которых являются нарушение ауторегуляции мозгового кровотока вследствие продолжительной гипоперфузии в бассейне пораженного сосуда и повышенный уровень АД в интра- и (или) послеоперационном периоде. Наиболее распространенными методами диагностики ГПС являются ТКД (ТКДС) и однофотонная эмиссионная КТ, кроме того, возможно применение перфузионных режимов КТ, МРТ, а также ПЭТ. Выделяют ряд факторов риска развития ГПС, среди которых – длительная артериальная гипертензия (АГ), возраст старше 72 лет, сахарный диабет, высокая степень стеноза на стороне вмешательства и контралатеральной стороне, снижение цереброваскулярной реактивности в бассейне пораженного сосуда и др. Несмотря на перечисленные известные факты, выделить больных с высоким риском развития ГПС на основании означенных критериев не представляется возможным. В основе профилактики ГПС лежат контроль уровня АД и агрессивное его снижение в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах. Предложены другие методики, в частности, «дробное» стентирование у больных с высоким риском развития ГПС. В основе лечения ГПС лежат терапевтические мероприятия (включающие применение гипотензивных, противоотечных и противосудорожных препаратов), направленные на купирование клинических симптомов и предотвращение их прогрессирования. Прогноз при ГПС зависит от своевременности диагностики и начала адекватной терапии. При раннем выявлении и полноценном лечении в большинстве ситуаций наблюдается полное выздоровление, в запущенных случаях высок риск летального исхода и (или) стойкой инвалидизации.
Эхогенность, структура и подвижность атеросклеротических бляшек в сонных артериях в остром периоде полушарного ишемического инсульта
С.А. Войнов, С.Э. Лелюк, Д.А. Головин, В.Г. Лелюк, В.И. Скворцова
Целью исследования было изучение взаимосвязи между эхографической структурой и подвижностью атеросклеротических бляшек у больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта. Материалы и методы. В исследование включено 17 больных с полушарным ИИ в возрасте 53-89 лет (медиана – 68,0), у которых оценивались эхогенность и показатели, характеризующие деформацию атеросклеротических бляшек (АСБ) (последние рассчитывались отдельно для покрышки, середины матрикса (ядра) и основания АСБ) и неизмененной стенки сонной артерии с помощью векторного анализа движения. Результаты. Показатели деформации во всех сегментах АСБ выше по сравнению с неизмененным участком сосудистой стенки. Середина матрикса АСБ с низкой эхогенностью отличается большей степенью деформации и более высокой скоростью деформации по сравнению с покрышкой и основанием. Для гиперэхогенных АСБ подобных различий получено не было. Заключение. Развитие АСБ связано с нарушением механических свойств сосудистой стенки. В отличие от АСБ повышенной эхогенности, у гипоэхогенных АСБ внутренняя часть бляшки отличается большей мобильностью по сравнению с покрышкой. Данный факт может быть связан с нестабильностью АСБ.
Темы журнала: