Церебральный гиперперфузионный синдром
Аналитический обзор
В.Г. Лелюк, О.Б. Кербиков, Е.Н. Борская, Г.Р. Рамазанов, В.В. Ахметов, С.Э. Лелюк, В.И. Скворцова
Научно-исследовательский институт цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава
Адрес для корреспонденции:
117869, г. Москва, ул. Островитянова, д.1, ГОУ ВПО РГМУ, НИИ ЦВП и инсульта,
Лелюк Владимир Геннадьевич, тел./факс +7(499) 726-99-53, e-mail:
РЕФЕРАТ: Одним из серьезных осложнений каротидной эндартерэктомии (КЭА) и стентирования брахиоцефальных артерий является гиперперфузионный синдром (ГПС). Частота ГПС после стентирования сонных артерий составляет в среднем 1,16% (от 0,44% до 11,7%); после КЭА – 1,9% (от 0,4% до 14%). Для ГПС наиболее характерно наличие клинической триады, включающей головную боль, фокальный неврологический дефицит и эпилептические припадки, и, кроме того, кровоизлияние в мозг (наиболее грозное осложнение ГПС) после реваскуляризации, возникающее на стороне вмешательства на фоне доказанной относительной или абсолютной гиперперфузии. Гиперперфузией считают увеличение мозгового кровотока на 100% и более в ипсилатеральном вмешательству полушарии в сравнении с дооперационным уровнем. Сроки возникновения ГПС могут варьировать в широких пределах, наиболее часто он развивается спустя 12-24 часа после стентирования и на 5-7-е сутки после КЭА. В патогенезе ГПС ведущую роль играют несколько взаимосвязанных факторов, наиболее значимыми из которых являются нарушение ауторегуляции мозгового кровотока вследствие продолжительной гипоперфузии в бассейне пораженного сосуда и повышенный уровень АД в интра- и (или) послеоперационном периоде. Наиболее распространенными методами диагностики ГПС являются ТКД (ТКДС) и однофотонная эмиссионная КТ, кроме того, возможно применение перфузионных режимов КТ, МРТ, а также ПЭТ. Выделяют ряд факторов риска развития ГПС, среди которых – длительная артериальная гипертензия (АГ), возраст старше 72 лет, сахарный диабет, высокая степень стеноза на стороне вмешательства и контралатеральной стороне, снижение цереброваскулярной реактивности в бассейне пораженного сосуда и др. Несмотря на перечисленные известные факты, выделить больных с высоким риском развития ГПС на основании означенных критериев не представляется возможным. В основе профилактики ГПС лежат контроль уровня АД и агрессивное его снижение в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах. Предложены другие методики, в частности, «дробное» стентирование у больных с высоким риском развития ГПС. В основе лечения ГПС лежат терапевтические мероприятия (включающие применение гипотензивных, противоотечных и противосудорожных препаратов), направленные на купирование клинических симптомов и предотвращение их прогрессирования. Прогноз при ГПС зависит от своевременности диагностики и начала адекватной терапии. При раннем выявлении и полноценном лечении в большинстве ситуаций наблюдается полное выздоровление, в запущенных случаях высок риск летального исхода и (или) стойкой инвалидизации.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гиперперфузионный синдром, этиопатогенез, диагностика, лечение, каротидный стеноз, окклюзия, стентирование, эндартерэктомия, цереброваскулярная реактивность, транскраниальное ультразвуковое исследование.
Каротидная эндартерэктомия (КЭА) в настоящее время остается одним из основных методов первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) у больных со стено-окклюзирующими поражениями сонных артерий, в то время как стентирование является лишь многообещающей альтернативой КЭА и выполняется при наличии определенных показаний [40]. Любой вид хирургической коррекции (как КЭА, так и стентирование) сопряжен с риском развития осложнений, в том числе витально-значимых. Среди них большое внимание уделяется так называемому гиперперфузионному синдрому (ГПС). Церебральный ГПС – сравнительно редкое, но потенциально опасное осложнение, которое может наблюдаться при хирургических вмешательствах по поводу стеноокклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий (БЦА) [8, 119]. В наиболее тяжелых случаях ГПС может приводить к летальному исходу вследствие внутримозгового кровоизлияния [6, 8, 90, 98, 106, 125]. Широкое внедрение хирургических методов восстановления проходимости мозговых сосудов в практику, повышение доступности их для многочисленной когорты лиц, нуждающихся в осуществлении полноценной профилактики ИИ, обусловливает абсолютную приоритетность задачи снижения периоперативных рисков. В связи с этим актуальность прогнозирования, выделения групп повышенного риска, профилактики, своевременной диагностики и адекватного лечения осложнений приобретает особую значимость.
Задачей настоящей работы явился анализ опубликованных сведений, касающихся различных аспектов этиопатогенеза, профилактики, диагностики и лечения ГПС.
Реактивная гиперемия была впервые описана в 1925 году в экспериментах с реперфузией после искусственной окклюзии артерий конечности [61]. В 1966 году «сверхизбыточный» по отношению к метаболическим потребностям уровень мозгового кровотока (МК) был назван синдромом «роскошной перфузии» [60].
В 1978 году R.F. Spetzler в работе, посвященной результатам хирургических вмешательств при артерио-венозных мальформациях мозга, впервые привел сведения о клинической картине гиперперфузионного феномена. Согласно приведенному автором описанию, у 49-летней женщины имело место стремительное ухудшение состояния после успешной резекции больших размеров артерио-венозной мальформации правой теменной области. Несмотря на технически удачно проведенное хирургическое вмешательство, пациентка умерла от отека головного мозга и кровоизлияния. На основе данного наблюдения была выдвинута гипотеза о нарушениях ауторегуляции мозгового кровотока в зоне хронической ишемии ткани мозга. R.F. Spetzler предложил теорию «срыва нормального перфузионного давления» и предположил, что основной причиной такого срыва является нарушение цереброваскулярной реактивности, сохраняющееся после удаления мальформации [108].
Термин «мозговой гиперперфузионный синдром» широко использовался после публикации T.M. Sundt и соавт. (1981), описавших комбинацию повышения артериального давления с триадой клинических симптомов, включающий похожую на мигрень головную боль на стороне вмешательства, судорожные припадки и транзиторные фокальные неврологические нарушения после успешной КЭА [113]. В своей работе авторы проанализировали сведения о 1145 больных, подвергшихся КЭА. Хотя у большинства означенных лиц симптомы ГПС носили умеренный характер, при отсутствии адекватного лечения они прогрессировали до жизнеугрожающих состояний [113].
В последующие годы ГПС был признан многими клиницистами, осуществлены многочисленные клинические, лабораторные и инструментальные исследования, направленные на изучение частоты возникновения, поиск возможных подходов к лечению и установление причин и патофизиологических механизмов реперфузионного повреждения. Несмотря на значительное количество опубликованных данных, посвященных ГПС, многие проблемы, связанные с его профилактикой и полноценной коррекцией, особенно у больных, подвергшихся эндоваскулярным вмешательствам на мозговых артериях, далеки от окончательного решения [70].
Разными авторами давались неодинаковые определения ГПС, основанные на комбинации клинических данных и результатов определения уровня мозгового кровотока. Тем не менее, большинством исследователей для подтверждения заключения о наличии ГПС предлагается использовать увеличение мозгового кровотока (МК) выше предоперационного уровня и (или) выявление гиперперфузии с помощью радиологических методов [8, 23, 41, 42, 52, 70, 127]. Несмотря на то, что наличие характерной клинической симптоматики является обязательным для постановки диагноза, что подчеркивает важность разграничения между собственно гиперперфузией (абсолютной либо относительной) и ее клиническим проявлением – ГПС. Означенное отличие является крайне важным, поскольку асимптомное увеличение МК на стороне вмешательства (на 20-40%) по сравнению с дооперационным уровнем наблюдается у большинства больных сразу после КЭА и продолжается в течение нескольких часов [48, 78]. Существует также терминологическая неопределенность в названии ГПС. Ряд авторов именует его реперфузионным, имея в виду, что далеко не во всех случаях речь идет об истинной (абсолютной) гиперперфузии, а об относительном ее увеличении, в ряде ситуаций не достигающем даже «средних» нормальных величин в сравнении с контралатеральным полушарием. Ключевым моментом в последнем случае является увеличение МК по сравнению с дооперационным уровнем на фоне нарушений ауторегуляции МК [52].
Гиперперфузия в большинстве случаев определяется как увеличение МК по отношению к предоперационному уровню. У больных, которым проводилась КЭА, гиперперфузия наблюдалась по разным данным от 0,2% до 18,9% случаев [119]. У ряда лиц после каротидной реваскуляризации отмечался значительный прирост МК, не достигавший 100% к исходному. Гиперперфузия имела место у подавляющего числа больных с клиническими симптомами ГПС, но подобная симптоматика также встречалась и у лиц с умеренным возрастанием мозгового кровотока (на 30-50% в сравнении с предоперационным уровнем) [93]. Интраоперационные исследования с использованием 133Xe и перфузионно-взвешенной МРТ выявили увеличение МК на 20-44% у больных с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК). Однако риск развития ГПС оказался примерно в 10 раз выше у лиц с верифицированной гиперперфузией, чем без таковой [52]. Так, в исследовании D.G. Piepgras с соавт. было показано, что ВМК развились в 3,3% случаев с гиперперфузией и только в 0,24% при ее отсутствии [90].
ГПС наиболее часто развивается при возрастании МК более чем на 100% по сравнению с дооперационным уровнем и заметно реже наблюдается при увеличении перфузии мозга менее чем на 100% (по отношению к таковой до операции) [119]. В сериях наблюдений, опубликованных K. Ogasawara с соавт., N. Komoribayashi с соавт., Y. Suga с соавт. и T. Fukuda с соавт. (табл. 1), у больных с увеличением МК более чем на 100% ГПС развивался в 16,7-26,8% [34, 93, 114, 127].
У некоторых больных тяжелая продолжительная гиперемия развивается параллельно с увеличением МК на 100-200% [6] в сравнении с исходным уровнем, и это возрастание достигает пика на 3-4-е сутки после операции и нормализуется обычно на 6-7-е сутки, но может сохраняться в течение 1-2 недель [48, 119].
Данные о частоте гиперперфузионных нарушений и ГПС у больных после КЭА и стентирования сонных артерий представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1. Частота гиперперфузии и гиперперфузионного синдрома после КЭА
| Год кации |
Авторы | Дизайн исследо- вания |
Число больных/ тельств (количество артерий) |
Определение ГПС (по версии авторов) | Частота регистрации гипер-перфузии, абсолютное количество (%) | Частота диагностики ГПС, абсолютное количество (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1981 | Т.М. Sundt и соавт. [113] | Ретро- спективный |
1145 | Увеличение регионального мозгового кровотока >100% (133Xe) | н.д. | 22 (1,9%) |
| 1987 | М.М. Reigel и соавт. [93] | Ретро- спективный |
2439 | Головная боль на стороне вмешательства, припадок и транзиторный неврологический дефицит в послеоперационном периоде после КЭА | н.д. | 10 (0,4%) |
| 1988 | D.G. Piepgras и соавт. [90] | Ретро- спективный |
2362 | Увеличение мозгового кровотока >100% по сравнению с дооперационным уровнем | 274 (11,6%) | 12 (0,5%) |
| 1993 | G.G. Nicholas и соавт. [79] | Ретро- спективный |
2331 | Глазной кровоток на стороне вмешательства, превышающий нормальные значения | 12 (0,5%) | 5 (0,2%) |
| 1993 | E. Sbarigia и соавт. [101] | Ретро- спективный |
36 | Головная боль, боль в области глаза, лица на стороне вмешательства, судороги на противоположной стороне, отсроченное внутримозговое кровоизлияние | 3 (8,3%) | 3 (8,3%) |
| 1993 | C. Jansen и соавт. [47] | Проспек- тивный |
130 | Увеличение ЛСК по данным ТКД в сочетании с клиническими симптомами | н.д. | 2 (1,5%) |
| 1993 | L.G. Jorgensen и соавт. [48] | Проспек- тивный |
95 | Клинические симптомы, связанные с избыточным увеличением мозгового кровотока: головная боль на стороне вмешательства, судороги и повышение давления | н.д. | 18 (18,9%) |
| 1994 | B.R. Chambers и соавт. [21] | Проспек- тивный |
35/40 | Преходящее увеличение скорости кровотока как минимум на 20% по сравнению с обычным уровнем в течение месяца после КЭА | 16/40 (40%) | 1/35 (2,9%) |
| 1994 | C. Jansen и соавт. [46] | Ретро- спективный |
233 | Клинические симптомы, увеличение ЛСК по данным ТКД | н.д. | 17 (7,3%) |
| 1996 | J.C. Breen и соавт. [19] | Ретро- спективный |
184 | Отек белого вещества головного мозга. У всех больных развились головная боль, гемипарез, судороги или афазия или игнорирование вследствие отека белого вещества головного мозга на стороне вмешательства | н.д. | 5 (2,7%) |
| 1997 | M.P. Spencer и соавт. [107] | Ретро- спективный |
500 | Сохранение скорости кровотока в СМА, превышающей в 1,5 раза значение перед пережатием ОСА, во время шунтирования и после снятия каротидных зажимов (без адекватных корригирующих мер) – оценка с помощью ТКД | 73 (15%) | 8 (1,6%) |
| 1997 | B. Gosetti и соавт. [33] | Ретро- спективный |
198 | Средняя скорость кровотока >100% по сравнению с предоперационным уровнем – оценка с помощью ТКД | н.д. | 12 (6,1%) |
| 1999 | J.E. Dalman и соавт. [25] | Когортный анализ | 688 | Увеличение пиковой систолической скорости >100%; увеличение пульсативного индекса Гослинга – оценка с помощью ТКД | 62 (9%) | 7 (1,1%) |
| 2001 | V.G. Dunne и соавт. [28] | Ретро- спективный |
30 | Скорость потока, превышающая в 3 раза таковую за 24 ч. до вмешательства – оценка с помощью ТКД | 6 (20%) | 1 (3,3%) |
| 2001 | R. Keunen и соавт. [55] | Ретро- спективный |
55 | Увеличение скорости кровотока >100% по сравнению с дооперационным уровнем – оценка с помощью ТКД | 5 (9,1%) | 1 (1,8%) |
| 2001 | J.D. Beard и соавт. [13] | Проспек- тивный |
300 | Мозговой отек из-за увеличенной мозговой перфузии | н.д. | 4 (1,3%) |
| 2001 | K. Hosoda и соавт. [42] | Проспек- тивный |
26 | Увеличение мозгового кровотока ≥100% по сравнению с исходными – оценка с помощью ОФЭКТс ацетозаламидовой пробой | 2 (7,7%) | 2 (7,7%) |
| 2002 | M.Y. Nielsen и соавт. [80] | Проспек- тивный |
61 | Симптоматика, появляющаяся через несколько дней после хирургического вмешательства, возникающая на фоне повышения АД и сопровождающаяся судорогами | 100% сразу после операции | 2 (3,3%) |
| 2002 | A. Hingorani и соавт. [37] | Ретро- спективный |
444 | Гипертензия, головная боль, припадки, паренхиматозные кровоизлияния, отек мозга, смерть | н.д. | 2 (0,5%) |
| 2003 | K. Ogasawara и соавт. [83] | Проспек- тивный |
50 | Увеличение мозгового кровотока на ≥100% по сравнению с дооперационным уровнем – ОФЭКТ для оценки МК и инфракрасная спектроскопия для оценки сатурации | 6 (12%) | 1 (2%) |
| 2003 | A.R. Naylor и соавт. [77] | Проспек- тивный |
949 | Увеличение средней скорости в СМА >100% после клипирования и спустя 3 часа после вмешательства – оценка с помощью ТКД | н.д. | 8 (0,8%) |
| 2003 | K. Ogasawara и соавт. [86] | Проспек- тивный |
55 | Увеличение мозгового кровотока ≥100% по сравнению с дооперационным уровнем – оценка с помощью ОФЭКТ | 8 (14,5%) | 2 (3,6%) |
| 2003 | K. Hosoda и соавт. [40] | Проспек- тивный |
41 | Увеличение мозгового кровотока на ≥100% – оценка с помощью ОФЭКТ | 5 (12,2%) | 4 (9,8%) |
| 2003 | E. Ascher и соавт. [9] | Ретро- спективный |
404 | Тяжелая головная боль на стороне вмешательства в постоперационном периоде, судороги, инсульт, сопровождаемые увеличением кровотока в ВСА (100% и более по сравнению с дооперационным уровнем) – по данным ультразвуковых методов | н.д. | 9 (2,2%) |
| 2003 | S.B. Coutts и соавт. [23] | Ретро- спективный |
129 | Неврологический дефицит, возникший после реваскуляризации и соответствующий стороне вмешательства, не связанный с тромбоэмболией | 4 (3,1%) | 1 (0,8%) |
| 2004 | S. Fujimoto и соавт. [31] | Проспек- тивный |
95 | Фокальные судорожные припадки, временное снижение уровня сознания со значительными нарушениями речи и поведения, развитие фокальной неврологической симптоматики, такой как слабость (парез); или внутричерепное кровоизлияние по данным КТ | н.д. | 12 (12,6%) |
| 2005 | T. Yoshimoto и соавт. [127] | Проспек- тивный |
18 | Увеличение мозгового кровотока на ≥100% по сравнению с дооперационным уровнем (оценка по данным ОФЭКТ) | 7 (38,9%) | 2 (11,1%) |
| 2005 | T.Karapanayiotid и соавт. [52] | Ретро- спективный |
388 | Преходящий неврологический дефицит, связанный с мигреноподобной головной болью, судорогами и внутримозговым кровоизлиянием | н.д. | 5 (1,3%) |
| 2005 | W.H. Wagner и соавт. [120] | Ретро- спективный |
1602 | Тяжелая головная боль, существенно удлинявшая время пребывания больного в стационаре, вновь возникший судорожный припадок или внутримозговое кровоизлияние, развившиеся после КЭА | н.д. | 6 (0,4%) |
| 2005 | K. Ogasawara и соавт. [82] | Ретро- спективный |
67 | Увеличение мозгового кровотока на ≥100% по сравнению с дооперационным уровнем (оценка скорости кровотока в СМА с помощью ТКД или по данным ОФЭКТ) | 7 (10,4%) | 2 (3,0%) |
| 2006 | N.Komoribayashi и соавт. [57] | Проспек- тивный |
89 | Увеличение мозгового кровотока на ≥100% по сравнению с дооперационным уровнем – оценка по данным ОФЭКТ | 10 (11%) | 2 (2,2%) |
| 2007 | K. Ogasawara и соавт. [85] | 1596 | Острая неврологическая симптоматика в послеоперационном периоде | н.д. | 30 (1,9%) | |
| 2007 | C.K. Maltezos и соавт. [65] | 100 | Появление неврологического дефицита в послеоперационном периоде | н.д. | 14 (14%) | |
| 2007 | T. Fukuda и соавт. [32] | 70 | Увеличение мозгового кровотока по сравнению с дооперационным уровнем – оценка по данным ПВИ МРТ | 7 (10%) | 2 (2,8%) | |
| 2007 | Y. Suga и соавт. [111] | 90 | Увеличение мозгового кровотока на ≥100% по сравнению с дооперационным уровнем – оценка по данным ОФЭКТ | 12 (13%) | 2 (2,2%) | |
| 2008 | R. Hirooka и соавт. [38] | 158 | Судорожный припадок, нарушение уровня сознания и (или) появление фокальной неврологической симптоматики в сочетании с увеличением мозгового кровотока на ≥100% по сравнению с дооперационным уровнем – оценка по данным ОФЭКТ | 16 (10,1%) | 5 (3,1%) | |
| 2009 | K. Chida и соавт. [22] | 60 | Судорожный припадок, нарушение уровня сознания и (или) появление фокальной неврологической симптоматики в сочетании с увеличением мозгового кровотока на ≥100% по сравнению с дооперационным уровнем – оценка по данным ОФЭКТ | 9 (15%) | 2 (3,3%) |
Пояснения к таблице: н.д. – нет данных; ТКД – транскраниальная допплерография; ЛСК – линейная скорость кровотока; ПВИ – перфузионно-взвешенное изображение; МРТ – магнитно-резонансная томография; ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
Таблица 2. Частота гиперперфузии, гиперперфузионного синдрома и внутримозговых кровоизлияний после стентирования сонных артерий, факторы риска развития ГПС
| Год кации |
Авторы | Число больных | Описание гипер- перфузии (ГПС, внутримозгового кровоизлияния) |
Частота зарегистри- рованной гипер- перфузии, абсолютное количество (%) |
Частота зарегистри- рованного ГПС, абсолютное количество (%) |
Частота зарегистри- рованных внутри- мозговых крово- излияний, абсолютное количество (%) |
Факторы риска, которые были признаны ассоцииро- ванными с развитием ГПС |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2000 | W. Morrish и соавт. [73] | 90 больных (104 артерии) | Исследование частоты возникновения ВМК после стентирования | н.д. | н.д. | 4 (4,4% – больных, 3,8% – артерии) | |
| 2003 | S.B. Coutts и соавт. [23] | 44 | Полушарный неврологический дефицит, соответствующий стороне реваскуляризации | н.д. | 3 (6,8%) | 2 (4,5%) | |
| 2004 | A. Abou-Chebl и соавт. [6] | 450 | Ипсилатеральная головная боль (с тошнотой и рвотой или без), ипсилатеральный судорожный припадок и (или) фокальный неврологический дефицит | н.д. | 2 (0,44%) | 3 (0,67%) | Выраженный стеноз (>90%), контра- латеральный стеноз (>80%), артериальная гипертензия |
| 2004 | Y. Kaku и соавт. [51] | 30 | Увеличение мозгового кровотока >100% в сравнении с контралатеральной стороной, клинические симптомы в результате резко возросшего мозгового кровотока | 3 (10%) | 1 (3,33%) | 0 (0%) | Возраст >75 лет, нарушение церебро- васкулярной реактивности (ИР<1,2) в пробе с ацетазо- ламидом |
| 2005 | K. Imai и соавт. [43] | 17 | Ипсилатеральное повышение кровотока по сравнению с контралатеральным полушарием (оценка по данным ОФЭКТ) | 4 (23,5%) | 2 (11,7%) | 2 (11,7%) | |
| 2006 | R. du Mesnil de Rochemont и соавт. [27] | 50 | Неврологический дефицит и вазогенный отек мозга (по данным МРТ) | н.д. | 1 (2%) | 0 (0%) | |
| 2006 | A. Kablak-Ziembicka и соавт. [49] | 92 | Головная боль, судороги, фокальный неврологический дефицит | н.д. | 2 (2,2%) | 2 (2,2%) | |
| 2007 | A. Abou-Chebl и соавт. [5] | 836 | Ипсилатеральная головная боль (с наличием или отсутствием тошноты и рвоты), ипсилатеральные фокальные судороги и (или) фокальный неврологический дефицит | н.д. | Всего – 8 (0,96%): в группе с контролем АД – 0,5%; без контроля АД – 1,9% |
3 (0,36%) | Артериальная гипертензия |
| 2007 | К.Ogasawara и соавт. [85] | 2898 | Интенсивная головная боль, судороги, нарушение уровня сознания и (или) развитие фокальной неврологической симптоматики; отсутствие дополнительного ишемического повреждения по данным МРТ, выполненного в 1-й день после вмешательства; постоперационное повышение МК в ипсилатеральном полушарии, превышающее МК в контралательном полушарии (оценка с помощью ОФЭКТ или КТ с контрастным усилением с 133Хе); послеоперационное увеличение скорости кровотока в СМА более чем на 100% (по данным ТКДС) | н.д. | 31 (1,1%) | 21 (0,7%) | |
| 2008 | G.S.Sfyroeras и соавт. [103] | 29 | Неврологическая симптоматика, связанная с гиперперфузией по данным ОФЭКТ или увеличением скорости кровотока в ипсилатеральной СМА | н.д. | 2 (6,9%) | 0 (0%) | |
| 2009 | H. Brantley и соавт. [18] | 482 | Появление фокального неврологического дефицита, нарушение уровня сознания, судорог или головной боли; отек мозга (по данным КТ); исключение инсульта или ТИА по данным неврологического обследования и нейровизуализации | н.д. | 7 (1,45%) | н.д. | Недавние ТИА; артериальная гипертензия |
Пояснения к таблице: ИР – индекс реактивности. Остальные сокращения – см. пояснения к таблице 1.
С 2003 по 2009 гг. были опубликованы 14 работ, обобщающих сведения, касающиеся гиперперфузии мозга после КЭА, включающих данные на 4749 больных (выделены в таблице 1), и 9 исследований по церебральной гиперперфузии после стентирования сонных артерий, включавшие данные на 4446 больных (выделены в таблице 2), материал которых может быть подвергнут повторной обработке. Как следует из анализа объединенных результатов этих исследований, частота ГПС и внутримозгового кровоизлияния после стентирования сонных артерий составляет в среднем 1,16% (от 0,44% до 11,7%) и 0,74% (от 0,36% до 5,4%) соответственно; после КЭА – 1,9% (от 0,4% до 14%) и 0,37% (от 0% до 1%) соответственно.
ГПС может возникать в любое время в течение первых 28 дней после КЭА [84], но в большинстве исследований отмечается, что развитие симптомов обычно наблюдают в сроки от нескольких часов до нескольких дней после вмешательства. Существуют отличия времени возникновения ГПС после КЭА и стентирования – после КЭА он чаще развивается на 5-7-е сутки, в то время как после стентирования сонных артерий наибольшая вероятность манифестации ГПС приходится на первые сутки [85].
Как видно из данных, представленных в таблицах 1 и 2, ГПС является довольно гетерогенным по своим характеристикам и клиническим проявлениям состоянием, что оказывает заметное влияние на неоднозначность мнений о способах его верификации.
S.B. Coutts и соавторы предложили разделить ГПС на 3 группы в зависимости от характера клинической симптоматики: острое кровоизлияние, острый фокальный отек мозговой ткани и отсроченная во времени клиническая симптоматика [23]. В одной из наиболее крупных опубликованных серий наблюдений, включающей в себя сведения о 4494 прооперированных больных, К. Ogasawara с соавт. [85] констатировали, что манифестация клинической симптоматики ГПС происходит в среднем через 5,8 дней после КЭА и через 1,5 дня после стентирования сонных артерий (различия достоверны, р<0,0001). Авторы предположили, что эта разница может быть обусловлена двумя причинами: повышенной частотой дистальной эмболии и большей степенью выраженности мозговой ишемии с соответствующим увеличением выработки активных форм кислорода после стентирования, нежели после КЭА. В то же время, дистальная эмболия, вероятнее всего, должна приводить к геморрагической трансформации, а не гиперперфузии, хотя это положение остается неподтвержденным, так как согласно определению ГПС, данному означенными авторами, а также приведенным ими [85] принципам его диагностики из рассмотрения исключались лица с ограничениями диффузии при диффузионно-взвешенной МРТ после операции. Большая степень ишемии мозговой ткани при стентировании, вероятно, ассоциирована в частности с транзиторной брадикардией и гипотензией из-за влияния (повреждения) на барорецепторы синокаротидной зоны [39]. Однако не существует данных, подтверждающих значимые отличия последнего от такового при КЭА. В целом, предложенные объяснения не являются достаточными, они лишь подчеркивают различия подходов при оценках патофизиологии ГПС.
Согласно имеющимся данным, в развитие ГПС могут вносить определенный вклад несколько механизмов. Наиболее значительная роль при этом отводится нарушениям ауторегуляции МК, под которыми подразумевают, что увеличение МК после КЭА или стентирования не может быть компенсировано за счет активации ее механизмов из-за частичной либо полной их несостоятельности, сопряженной с необходимостью различной степени напряжения в ответ на возникший дефицит перфузии перед операцией [64, 113]. Как известно, ауторегуляция МК обеспечивается несколькими основными механизмами: миогенным, метаболическим и эндотелиальным, являющимися локальными, а также неврогенным и гуморальным, относящимися к системным. Все означенные механизмы функционируют одновременно, а их эффектором при регуляторных воздействиях являются гладкие мышцы мозговых сосудов, сокращение или расслабление которых приводит к соответствующим изменениям просветов артерий и уровня МК. Миогенная регуляция МК осуществляется вследствие изменения внутриартериального давления и прямой ответной реакции гладкомышечных элементов сосудистой стенки в виде сужения артерий при повышении артериального давления (АД) и расширения их – при его снижении (эффект Остроумова-Бейлисса). Нижней границей нормального функционирования миогенного механизма ауторегуляции МК у нормотоников является средний уровень системного АД, равный 50-60 мм рт.ст., верхней – выше 150-160 мм рт.ст. Метаболический механизм ауторегуляции активизируется в ответ на изменение концентрации углекислоты (и рН) в веществе головного мозга и в крови. Гиперкапния и снижение рН приводят к уменьшению артериального тонуса и расширению церебральных артерий (артериол), что вызывает возрастание МК. Гипероксия, наоборот, сопровождается констрикцией мозговых сосудов и снижением МК. Эндотелиальный механизм регуляции сосудистого тонуса активизируется в случаях механического воздействия на сосудистую стенку, а также в некоторых других ситуациях, например, при нарушениях соотношения между общим содержанием вазоконстикторов и вазодилататоров, в том числе связанных с изменениями уровня половых гормонов и т.д. Неврогенный механизм регуляции МК реализует свое действие посредством анализаторов, рецепторов, афферентных и эфферентных нервных путей, центров, через которые осуществляются восприятие, анализ и ответные сегментарные, надсегментарные и генерализованные реакции. Рецепторный аппарат представлен баро-, тензо- и хеморецепторами, расположенными, в частности, в синокаротидной зоне и дуге аорты. Барорецепторы имеются также в сосудах мозга, в зонах бифуркаций артерий, венах и венозных синусах. Афферентные пути направляются к вазомоторным центрам ретикулярной формации моста и продолговатого мозга, находящихся под контролем супрапонтинных образований, стимуляция которых усиливает или угнетает симпатическую активность. Гуморальная регуляция осуществляется путем выработки и поступления в кровь биологических активных веществ (ацетилхолина, норадреналина, гистамина и др.), которые выделяются органами и тканями и оказывают специфическое воздействие, вступая в контакт с рецепторами эффекторных клеток [3].
Наиболее принципиальными прикладными моментами, важными при изучении ГПС, являются следующие: мозговая ауторегуляция поддерживает постоянство МК при среднем уровне артериального давления (АД) в 50-160 мм рт.ст. Эффект, наблюдаемый при изменении концентрации СО2, наиболее ярко выражен в артериях диаметром 0,5-1,0 мм, в то время как артерии диаметром 2,5 мм и более, в том числе и сонные, при этом остаются интактными [22]. В случаях, когда уровень АД превышает пределы миогенной ауторегуляции, остающиеся возможности ауторегуляции в артериолах и мелких артериях зависят от степени симпатической автономной иннервации адвентиции [114]. Вследствие этого артерии вертебрально-базилярного бассейна оказываются менее «защищены», чем питающие другие отделы мозга.
У больных с экстракраниальными стенозами сонных артерий и (или) других БЦА в случаях недостаточного развития и (или) функционирования коллатералей наблюдается истощение цереброваскулярной реактивности, происходит максимальное расширение артериол и мелких артерий, направленное на поддержание постоянства уровня кровоснабжения в ответ на снижение перфузии, вызванное поражением приносящих магистралей. Факт снижения цереброваскулярной реактивности (оцененный по степени изменения скорости кровотока в СМА после воздействия направленного стимула, например – ацетазоламида), как было показано рядом авторов [86], позволяет выделить больных с риском развития гиперперфузии, что, по-видимому, может рассматриваться как доказательство справедливости отнесения нарушений ауторегуляции в ряд наиболее важных причин развития ГПС. Степень нарушения ауторегуляции может зависеть от продолжительности и выраженности мозговой гипоперфузии, которые во многом определяются степенью стеноза на стороне поражения (непосредственная причина гемодинамических расстройств), а также наличием стеноза или окклюзии на контралатеральной стороне и (или) в других артериях, обусловливающих недостаточность коллатерального кровоснабжения [9, 93, 101, 114]. В то же время, ГПС также наблюдался и при отсутствии поражения противоположной сонной артерии, что не противоречит положению о важной роли нарушения ауторегуляции МК в генезе ГПС, а скорее свидетельствует об ограниченном участии контралатеральной сонной артерии в коллатеральной компенсации. Это подтверждается экспериментальными и клиническими исследованиями, демонстрирующими нарушения ЦВР у больных с изолированными стенозами внутренней сонной артерии 65-70% по диаметру, то есть минимальными, вызывающими развитие постстенотического дефицита [114].
Средняя скорость кровотока в артериях на стороне поражения после хирургического вмешательства зависит от уровня артериального давления. Снижение АД у лиц с ГПС часто приводит к нормализации скорости кровотока и регрессу симптоматики в случае ее наличия [48]. В зонах с недостаточной перфузией и нарушенной мозговой ауторегуляцией восстановление перфузионного давления может приводить к гиперперфузии. Экспериментальные исследования на животных показали, что порог срыва перфузионного давления в хронически ишемизированной ткани головного мозга может не уменьшаться при восстановлении нормального МК, а может быть снижен при возникновении новых ишемических инсультов или повышении АД [99].
В исследовании с использованием ПЭТ [68] было установлено, что если к началу реперфузии существует перфузионный дефицит и нарушена ауторегуляция, то после проведения вмешательства возникает дисбаланс между сравнительно быстрым восстановлением перфузионного давления и медленным и постепенным увеличением ауторегуляторного резерва [68]. По-видимому, это несоответствие может являться одной из фундаментальных причин развития гиперперфузионного синдрома.
Пережатие сонных артерий во время КЭА может способствовать еще большему нарушению ауторегуляции. В то же время, на основании наличия последнего невозможно предсказать развитие послеоперационной гиперперфузии мозговой ткани [86].
Помимо вазодилататорного ответа со стороны резистивного русла (артериол и мелких артерий), имеющего место при хронической ишемии в рамках ауторегуляторных реакций, направленных на поддержание церебрального циркуляторного гомеостаза, у ряда больных со стеноокклюзирующей патологией может наблюдаться эндотелиальное повреждение микроциркуляторного русла, обусловленное сахарным диабетом, а также изменения сосудистой стенки вследствие артериальной гипертензии, которые способны существенно затруднить функционирование ауторегуляторных механизмов (прежде всего – миогенного). Согласно сведениям, полученным в экспериментах на крысах, повреждение эндотелия церебральных сосудов ограничивает или полностью прекращает миогенную ауторегуляцию [53]. Обусловленная оперативным вмешательством реперфузия в пораженном сосудистом бассейне даже при нормальном уровне АД приводит к закономерному увеличению МК. В связи с тем, что уровень АД зачастую не является нормальным, в результате каскада процессов, включая и появление активного кислорода, повреждение эндотелия лишь усиливается. Гидростатические силы способствуют развитию отека, а в случае существенного повреждения стенок сосудов или при неконтролируемо высоком уровне АД могут наблюдаться кровоизлияния [70].
Увеличенный МК, который не контролируется ауторегуляторными механизмами, сопровождается транссудацией жидкости в перикапиллярную ткань и интерстиций. Это приводит к вазогенному отеку белого вещества, особенно в вертебрально-базилярном бассейне. Существуют немногочисленные данные, касающиеся результатов гистологического исследования у больных, погибших в результате развившегося ГПС. Так, согласно описанию М. Bernshtein с соавт., при вскрытии мужчины, умершего на 6-е сутки после проведения КЭА (больной до операции был нормотоником), изменения отмечались на стороне вмешательства, в то время как противоположное полушарие было интактным. Гистологически наблюдались набухание паренхиматозных клеток, отек стенок артерий и артериол с некрозом, экстравазацией эритроцитов и экссудацей фибрина [15]. Эти данные совпадают с другими описаниями гистологических исследований, в которых также отмечали гиперплазию эндотелиальных клеток, фибриноидный некроз, экстравазацию эритроцитов с петехиальными кровоизлияниями [66].
Возможным медиатором нарушений ауторегуляции при ГПС является избыточно синтезируемый эндотелием монооксид азота NO и его дериваты, которые вызывают вазодилатацию и могут способствовать увеличению проницаемости мозговых сосудов [45]. Также существуют прямые и косвенные доказательства значимой роли свободных радикалов кислорода, появление которых связано с пережатием (даже кратковременном) ОСА при КЭА [121]. Увеличение уровня NO во время пережатия ОСА и повышение продукции свободных радикалов при восстановлении перфузии могут обусловливать повреждение эндотелия и ограничение возможностей ауторегуляции [111]. Косвенным подтверждением правильности подобного заключения могут являться сведения, опубликованные K. Ogasawara и соавт., согласно которым использование ловушек свободных радикалов помогает предотвратить развитие мозговой гиперперфузии [81]. Таким образом, эндотелиальная дисфункция может способствовать нарушению ауторегуляции в артериях с относительно низким уровнем симпатической иннервации [119]. Другим потенциально важным фактором является уровень рН крови. Так, некоторые протоколы ведения больных, использующиеся во время искусственного кровообращения, могут приводить к увеличению мозгового кровообращения и нарушению ауторегуляции, что связывают с уровнем рН, имеющим место при этом [88]. Помимо этого, к усугублению гиперперфузии может вести увеличение концентрации СО2 в крови [119].
Еще одним важным механизмом в патогенезе ГПС является повышенный уровень АД во время и (или) после операции, что может быть связано с ослаблением либо полным отсутствием барорецепторного рефлекса, который сглаживает изменения внутрипросветного давления. Так, E.L. Bove с соавт. зафиксировали снижение или повышение АД после КЭА в 66% случаев [17]. Хотя транзиторная гипотензия и брадикардия могут быть следствием стимуляции рецепторов, находящихся в каротидной луковице, нарушение барорецепторного рефлекса вследствие денервации при КЭА может приводить к увеличению АД после операции [74]. Гипертензия вследствие нарушения барорецепторного рефлекса может быть самостоятельной причиной или усиливать системную артериальную гипертензию, и в том, и в другом случае приводя к церебральной гиперперфузии в участках мозга со сниженной ЦВР. Таким образом, вторичная гипертензия, развитие которой является следствием угнетения барорецепторного рефлекса, оказывается особенно значимой для увеличения кровотока в ранее гипоперфузируемой мозговой ткани [117].
Нарушение функции барорецептора может привести к прогрессивному увеличению АД в послеоперационном периоде, которое остается устойчивым к терапевтическим воздействиям. При возникновении в сроки до 12 недель после КЭА означенное состояние описано как синдром нарушения функции барорецептора. Имеются данные о нарушении барорецепторного рефлекса, особенно при последовательной билатеральной КЭА, приведшей к развитию ГПС [95]. В частности, в исследовании Е. Asher с соавт. ГПС развился в 6,6% случаев из 76 после билатеральной КЭА в сравнении с 1,1% случаев из 379 после односторонней КЭА [9]. Хотя нарушения барорефлекса играют важную роль, механизмы повышения давления после КЭА значительно более многообразны и полностью не изучены.
Существует мнение, согласно которому в генезе ГПС играет определенную роль аксоноподобный тройнично-сосудистый (тригеминоваскулярный) рефлекс. Тройнично-сосудистая система является важной частью церебропротективного механизма, который осуществляет нормализацию сосудистого тонуса после вазоконстрикторных воздействий [62]. Функционирование этой системы может быть затруднено при повреждении тройничных ганглиев (ганглиев тройничного нерва) при КЭА.
Другие предполагаемые механизмы повышения АД (в процессе либо после окончания реперфузионных вмешательств) включают увеличение уровня норэпинефрина в головном мозге. Известно, что центральная гиперперфузия, связанная с отеком мозга и повышением внутричерепного давления, может привести к увеличению центрального и периферического уровней норэпинефрина с последующим подъемом системного АД [4]. Последнее позволяет предположить возможность вовлечения симпатомиметического механизма с высвобождением вазоактивных нейропептидов из периваскулярных чувствительных нервов через аксонорефлекторноподобные последовательности, которые активируются периоперационным стрессом и применением анестетиков. Таким образом, повышение АД после КЭА имеет различную этиологию и, согласно доступным данным, частота ее, связанная со всеми предполагаемыми этиологическими механизмами, варьирует от 19% до 64% [4, 10, 14, 62, 104, 105, 118].
Хотя приведенные выше факты способны объяснить наиболее общие механизмы развития ГПС, их оказывается недостаточно для понимания патофизиологических различий между состояниями гиперперфузии, наблюдаемыми при КЭА и стентировании, прежде всего, по времени возникновения. В различных исследованиях анализировались изменения центральной и церебральной гемодинамики, имеющие место после КЭА и стентирования, но значимая разница была зафиксирована для частоты и продолжительности гипотензии в первые 24 часа после стентирования сонных артерий, в отличие от КЭА. Указанное различие может быть связано со стимуляцией и (или) повреждением барорецепторов каротидного синуса во время стентирования при расширении артерии с помощью баллона и установки стента, что может приводить к кратковременным, а иногда и продолжительным брадикардии и гипотензии, которые, в свою очередь, усугубляют мозговую ишемию в большей степени, чем пережатие ОСА при КЭА [85]. Другие предположения основаны на том, что в процессе стентирования (или после его окончания) ишемическое поражение мозга вследствие эмболии в его сосуды возникает более часто, чем при КЭА [96]. При последующей резорбции части эмболов и реканализации эмболизированных артерий может развиваться церебральная гиперперфузия, приводящая к геморрагической трансформации [85]. Помимо означенных высказывались мнения о том, что само ишемическое повреждение как результат дистальной микроэмболии может играть определенную роль в генезе ГПС [8, 49]. Последнее представляется маловероятным в связи с тем, что в большинстве доступных описаний клинических случаев ГПС указывалось на внезапное возникновение клинических симптомов без каких-либо продромальных проявлений [8]. Тем не менее, невозможно полностью отрицать роль повышенной частоты асимптомной ишемии ткани мозга при стентировании в отличие от КЭА.
Исходя из анализа опубликованных данных, можно отметить, что больные, которым проводится стентирование, обычно имеют более грубые поражения и, таким образом, повышенный риск развития ГПС. Кроме того, при стентировании сонных артерий обычно применяется более агрессивная антитромботическая и дезагрегантная терапия. Некоторые авторы утверждают, что интенсивное их использование сопряжено с повышением частоты внутримозговых кровоизлияний после стентирования [96], в то время как другие исследователи отрицают наличие подобных корреляций [6].
Нарушения сознания, эпилептические припадки, головные боли и фокальные неврологические феномены – наиболее частые симптомы ГПС [23].
Головная боль по интенсивности может варьировать от умеренной до выраженной на стороне вмешательства и имеет мигренозный характер [23]. Причины и патофизиология мигренозной головной боли гетерогенны. Согласно наиболее распространенной теории головная боль при ГПС связана с вазодилатацией и гиперперфузией. Исследование, проведенное J.M. Pollock и соавт. [44] с использованием МРТ с маркировкой артериальной крови (arterial spin-labeling), подтверждает данное предположение. Исследователи обнаружили увеличение регионального мозгового кровотока в корковых отделах головного мозга во время приступов мигренозной головной боли, и это увеличение соответствовало по времени развитию фокальной неврологической симптоматики. В то же время известно, что при мигренозных приступах обычно наблюдается вазодилататорная реакция со стороны сосудов бассейна наружной сонной артерии, в значительно меньшей степени – внутренней сонной артерии. При этом в процесс не вовлекаются мелкие артерии и артериолы головного мозга. Нарушение цереброваскулярной реактивности не является постоянным признаком. Считают, что головные боли обусловлены в большей степени раздражением рецепторов твердой мозговой оболочки [1, 2, 16, 27]. Вторичные ирритативные феномены могут иметь различную степень и распространенность. Эти данные вступают в явное противоречие с означенными выше и затрудняют интерпретацию клинических фактов, описанных для ГПС. Поэтому наиболее точным и корректным для описания головных болей при ГПС, по-видимому, является термин «мигренеподобные» (возможно, кардинально отличающиеся по механизму развития от мигренозных).
В ряде исследований указывалось, что фокальный неврологический дефицит при ГПС может быть вторичным по отношению к отеку мозга [15, 93]. Неврологическая симптоматика обычно носит транзиторный характер и включает симптомы, возникающие вследствие поражения коры и (или) проводящих путей (гемипарез, гемиплегия и афазия), и эпилептические припадки от фокальных моторных судорог до развернутых генерализованных [74]. Атаксия и сужение полей зрения в виде гемианопсии встречаются гораздо реже [74]. Когнитивные расстройства и психические нарушения также часто отмечаются у больных с ГПС. Так, в исследовании R. Hirooka с соавт. [39] было показано, что когнитивные нарушения развиваются у всех больных с ГПС и у 75% лиц с гиперперфузией после КЭА, в то время как при отсутствии гиперперфузии, подтвержденной при однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ), частота их составила 4% (p<0,0001).
Согласно данным К. Chida с соавт. (полученным с использованием N-изопропил-р-123I-йодоамфетамин методом ОФЭКТ), гиперперфузия после КЭА может быть связана с послеоперационным снижением связывающего потенциала бензодиазепиновых рецепторов на стороне вмешательства [22]. Величина последнего коррелирует с содержанием нейронов в мозговой ткани, а его снижение отражает их гибель. Также была выявлена взаимосвязь между уменьшением связывающего потенциала бензодиазепиновых рецепторов, наличием и степенью выраженности когнитивных нарушений в послеоперационном периоде [22]. На основании полученных данных авторы предположили, что развитие гиперперфузии вызывает клеточную гибель, которая, в свою очередь, приводит к развитию когнитивных нарушений. Выраженность их, таким образом, может быть связана с количеством утраченных нейронов.
Помимо классической триады, включающей головную боль на стороне вмешательства, очаговую неврологическую симптоматику и эпилептические припадки, ряд авторов выделяет пульсирующую лобно-теменную или периорбитальную головную боль, пери(ретро)орбитальные боли, лицевые боли, тошноту, спутанность сознания, другие проявления гипертензивно-гидроцефального и менингеального синдромов в случаях внутримозгового или субарахноидального кровоизлияний [119].
Симптомы ГПС могут возникать и через несколько недель после реваскуляризации, но чаще всего наблюдаются в течение первых нескольких суток. Как уже отмечалось, согласно наблюдениям К. Ogasawara с соавт., манифестация ГПС чаще всего наблюдается на 5-7-е сутки после КЭА и в первые сутки после стентирования [85].
Наиболее грозным осложнением, которое может развиться вследствие гиперперфузии, является внутримозговое кровоизлияние (ВМК). В случаях, когда ВМК ассоциировано с ГПС, могут иметь место клинические эквиваленты увеличения внутричерепного давления (головная боль, тошнота, рвота и др.) [8]. ВМК после стентирования обычно описывают как остро развившееся в течение нескольких часов после операции состояние. Этот тип кровоизлияния менее распространен, но, по мнению ряда авторов, его практически невозможно предотвратить (так как каких-либо предвестников обычно не наблюдается) [20]. Патофизиологический механизм раннего варианта ГПС, сопровождающегося ВМК, включает разрыв перфорирующих артерий в базальных ганглиях, в которых в результате реваскуляризации за короткое время восстанавливается нормальный уровень перфузионного давления [20].
Частота различных симптомов ГПС по объединенным данным [18, 22, 39, 74, 103] составляет: нарушений (спутанность) сознания – 37,5%; эпилептических припадков – 30,6%; головных болей – 26,4%; гемипареза (гемиплегий) – 18,06%; афазий – 6,94%; тошноты, рвоты – 4,17%; внутримозговых кровоизлияний – 4,17%; нарушений зрения (гемианапсий) – 2,78%; когнитивных нарушений – 2,78%; атаксий – 1,39%.
Существует два основных патогенетически обусловленных подхода, использующихся для выделения больных с повышенным риском развития ГПС: предоперационное выявление гипоперфузии, а также интра- или послеопрерационная регистрация церебральной гиперперфузии [55, 119]. Наиболее часто с этой целью используются КТ, МРТ, транскраниальная допплерография (ТКД) и дуплексное сканирование (ДС). Менее широко распространенные радиоизотопные методы – ОФЭКТ и ПЭТ – также могут быть полезны в диагностике ГПС, однако, несмотря на высокую диагностическую ценность их результатов, используются ограниченно, в основном из-за высокой стоимости.
ТКД – наиболее широко распространенный и доступный метод для оценки показателей мозгового кровотока и определения его изменений. При этом анализируют линейные скорости потоков в крупных интракраниальных сосудах и рассчитывают ряд показателей, в частности, характеризующих уровень периферического сопротивления. При непрерывном ТКД-мониторировании может быть получена информация, косвенно свидетельствующая о гиперперфузии и микроэмболии во время КЭА и стентирования [26, 34, 107]. ТКД также успешно используется для определения состояния цереброваскулярной реактивности в ответ на избирательную активацию различных механизмов регуляции тонуса сосудов. Для оценки вазодилататорного резерва мозговых артерий могут быть использованы тесты с введением ацетазоламида, вдыханием воздуха, обогащенного СО2, с задержкой дыхания [67, 94, 123]. Каротидная реваскуляризация, вне зависимости от вида вмешательства (КЭА, стентирование), вызывает значительное увеличение мозгового кровотока, отражающееся в возрастании средних скоростей кровотока в СМА в случае исходного напряжения ауторегуляторных механизмов. Установлено, что снижение линейных скоростей кровотока во время операции в сравнении с дооперационным уровнем усугубляет гипоперфузию и повышает вероятность послеоперационной гиперперфузии [67, 94, 123]. У больных с ГПС ТКД обычно позволяет зарегистрировать увеличение скорости в ипсилатеральной СМА на 150-300%, а ее нормализация, например, при снижении АД, коррелирует с клиническим улучшением [21, 48, 92]. Данные, полученные с помощью ТКД, указывают, что необходимо некоторое время для того, чтобы мозговая ауторегуляция «адаптировалась» к новому (более высокому) уровню перфузии после КЭА [12]; обычно стабилизация наблюдается в течение шести недель [64]. Снижение дооперационной скорости кровотока, пульсативного индекса и уровня цереброваскулярной реактивности ассоциированы с развитием послеоперационной гиперперфузии, а увеличение пиковой скорости кровотока и величины пульсативного индекса в СМА после прекращения пережатия ОСА во время КЭА являются высокочувствительными, но низкоспецифичными для предсказания развития персистирующей гиперперфузии после вмешательства [55]. К. Ogasawara и соавт. отмечали, что использование пиковой систолической скорости кровотока в гомолатеральной СМА сразу после прекращения пережатия внутренней сонной артерии (ВСА) для предсказания гиперперфузии после КЭА приводит к ложноположительным результатам в 33% случаев [82]. В то же время увеличение пиковой скорости кровотока или пульсативного индекса в гомолатеральной СМА более чем на 100% после прекращения пережатия ВСА предсказывает развитие ВМК более точно, чем наличие таких симптомов, как головная боль или гипертензия [46].
Проведенные исследования показали, что применение ТКД в ряде случаев детерминировано значительными техническими сложностями, связанными, в частности, с малой выраженностью (невыраженностью) височного акустического «окна» [7]. Несмотря на это, данные, полученные с применением ТКД, позволяют определить скорости кровотока во внутримозговых артериях, которые зависят от анатомических вариантов строения, степени коллатерализации и наличия окклюзии или стеноза контралатеральной ВСА [65]. Кроме того, с помощью ТКД удается успешно оценивать цереброваскулярную реактивность [89]. Установлено, что лишь в 18-24% случаев имеет место замкнутый (и функционально состоятельный) Виллизиев круг, а у больных, подвергающихся КЭА и стентированию, степень поражения контралатеральной ВСА служит важным, детерминирующим возможность полноценного коллатерального перераспределения МК моментом. В этих случаях ТКД-исследования позволяют с высокой точностью определить источники и объем коллатерализации МК (через передние и (или) задние соединительные артерии, глазной и другие крупные анастомозы). Следовательно, ТКД-мониторирование является, по-видимому, единственным доступным методом, который может использоваться в дооперационном, интраоперационном и послеоперацинном периодах, когда степень персистирующей мозговой гиперперфузии требует повторных оценок вплоть до нормализации кровотока и (или) регресса клинической симптоматики [78, 107, 119].
Кроме ТКД и ее модификаций, для выполнения диагностических задач и дискретного мониторирования линейных и объемных показателей кровотока в мозговых артериях при ГПС может быть использовано дуплексное сканирование (ДС). В исследовании E. Ascher с соавт. с использованием ДС были рассчитаны объемные характеристики кровотока в основных церебральных артериях у больных с ГПС [9]. Авторами было показано, что средняя интраоперационная объемная скорость кровотока в ВСА у больных с ГПС значимо не отличалась от таковой у лиц без ГПС (170±47 мл/мин. и 182±81 мл/мин. соответственно). Однако средняя объемная скорость кровотока в ВСА, измеренная в момент появления клинической симптоматики (481±106 мл/мин.), а также пиковая систолическая скорость в ВСА, определенная в те же сроки у больных с ГПС (108±33 см/с), были достоверно выше, чем во всех остальных случаях (267±87 мл/мин. и 80±26 см/с соответственно; р<0,01). Согласно данным приведенного исследования величина объемного кровотока была пропорциональна тяжести клинической симптоматики ГПС и снижалась после исчезновения симптомов. Следовательно, объемная скорость кровотока в ВСА на стороне реперфузии (измеренная или рассчитанная) также может быть использована в качестве подтверждения факта гиперперфузии на стороне реваскуляризации.
Транскраниальная сонография с использованием эхоконтрастных средств является еще одной модификацией метода, которая может применяться для выявления признаков гиперперфузии и определения риска развития ГПС после КЭА и стентирования БЦА. Так, в исследование S. Fujimoto с соавт. [32] было включено 105 больных после КЭА. Измерения регионального мозгового кровотока и оценка способности резистивного русла к вазодилатации осуществлялись с помощью ОФЭКТ. Определение скоростей потоков в интракраниальных сосудах проводилось методом ТКДС в спектральном режиме с контрастным усилением (после внутривенного введения левовиста в концентрации 300 мг/мл). Была обнаружена значимая корреляция между изменением линейной скорости кровотока в СМА (до и после операции) и соответствующими изменениями регионального мозгового кровотока (коэффициент корреляции – 0,48; р<0,0001). Гиперперфузионный синдром отмечался у 12 больных (диагноз ГПС основывался на наличии фокальных судорог, временном снижении уровня сознания с нарушениями речи, поведения, проявлявшимися спустя более 6 часов с момента прекращения действия анестезии, развитии фокальной неврологической симптоматики – слабости в конечностях или ВМК по данным КТ). Согласно результатам исследования [32], после КЭА у всех 12 больных с ГПС имело место существенное увеличение усредненной по времени максимальной линейной скорости потока в СМА по сравнению с дооперационным уровнем (89,6 см/с и 48,6 см/с соответственно; р<0,0001), в то время как у лиц без клинических проявлений ГПС возрастание соответствующего показателя было незначительным (60,0 см/с и 62,8 см/с до и после операции соответственно; р≥0,05). Исходя из результатов рассматриваемой работы, скорость кровотока в СМА на стороне вмешательства у больных с развившимся впоследствии ГПС до операции была ниже, а после операции – выше по сравнению с лицами без клиники ГПС (48,6 см/с и 60,0 см/с до операции и 89,6 см/с и 62,8 см/с после операции соответственно). Таким образом, увеличение усредненной линейной скорости потока в гомолатеральной СМА после операции в 1,5 раза в сравнении с дооперационным уровнем (спустя сутки имело место у 10 из 12 лиц с ГПС, развившимся на 1-4-е сутки после КЭА, а при динамическом определении отмечалось у всех больных с ГПС), по-видимому, может рассматриваться как фактор, имеющий предсказательную ценность в определении риска развития ГПС (чувствительность составила 100%, специфичность – 84%) [32]. Важно отметить, что установленная корреляция между показателями полушарного мозгового кровотока и величиной средней (ускоренной по времени максимальной) скорости потока в СМА позволяет обосновать использование последней в качестве показателя, довольно точно характеризующего уровень тканевой перфузии. В то же время очевидно, что подобная корреляция между величинами линейных скоростных показателей и полушарным мозговым кровотоком существует только в случае, если диаметр приводящей артерии (СМА) остается неизменным. Вместе с тем, изменения просвета СМА при развитии ГПС присутствуют, а характер и выраженность их являются вариабельными. Вероятно, в связи с этим в ряде исследований отрицалось наличие взаимосвязи между линейными скоростями потоков в СМА и истинным уровнем перфузии. Так, Т. Karapanayiotides с соавт. [52] указывали, что значения средней скорости кровотока в ипсилатеральной СМА у больных с ГПС остаются неизменными, в отличие от показателей полушарного МК.
Интраоперационное измерение давления в дистальном отделе ВСА было предложено для предсказания гиперперфузии после КЭА. По некоторым данным, низкий уровень интраоперационного давления в дистальном отделе ВСА (ниже 40 мм рт.ст.) имеет высокую предсказательную значимость для развития постоперационной гиперперфузии [127].
Увеличение региональной мозговой сатурации кислорода является признаком повышения МК при стабильности потребления кислорода и концентрации кислорода в артериальной крови [83]. В ряде исследований предлагается использовать результаты оценки транскраниальной регионарной мозговой сатурации кислорода методом инфракрасной спектроскопии для подтверждения изменений мозгового кровотока, в том числе гиперперфузии, после КЭА. Так, была обнаружена сильная линейная корреляция между величиной региональной мозговой сатурации кислорода и степенью увеличения МК сразу после КЭА [57, 83]. Однако этот метод имеет ряд серьезных технических ограничений, которые нужно преодолеть для того, чтобы увеличить его чувствительность и специфичность в диагностике гиперперфузии после КЭА.
Данные рентгеновской КТ имеют ограниченное значение для предсказания развития ГПС в предоперационном периоде, а также могут не предоставлять диагностически ценной информации у больных с развившимися симптомами ГПС. Определенную ценность имеют признаки диффузного или мелкоочагового отека белого вещества мозга, объемного эффекта и петехиальных или массивных кровоизлияний на стороне хирургического вмешательства, зарегистрированные при КТ, которые могут рассматриваться как ассоциированные с ГПС [74]. Тем не менее, значительно большее значение при этом имеют результаты перфузионной КТ.
ОФЭКТ может определить нарушения мозговой перфузии и (или) изменения периоперационной цереброваскулярной реактивности (после использования нагрузочных тестов различной направленности). Этот метод обладает высоким уровнем чувствительности при определении увеличения МК при ГПС, позволяет осуществить дифференциацию ишемии и гиперперфузии и выделить больных с риском развития ГПС после КЭА [42]. Диффузное асимметричное снижение МК на стороне реперфузии до операции и нарушения ЦВР, соответствующее зоне гипоперфузии, признается рядом авторов наиболее значимыми для констатации повышенного риска развития гиперперфузионных расстройств и ГПС в послеоперационном периоде. Имеются и противоположные данные. Так, G.S. Sfyroeras с соавт. не обнаружили связи между предоперационной асимметрией мозговой перфузии со снижением на стороне вмешательства и последующим развитием ГПС [103]. К. Ogasawara с соавт. предположили, что гиперперфузия продолжительностью как минимум в течение трех дней после операции, согласно данным ОФЭКТ, является предрасполагающим к развитию ГПС фактором [86]. Y. Kaku с соавт. ретроспективно анализировали результаты, полученные у 30 больных, подвергшихся стентированию сонных артерий [51]. Всем этим пациентам проводилась предоперационная оценка цереброваскулярной реактивности в тесте с ацетазоламидом с использованием ОФЭКТ. Цереброваскулярная реактивность рассчитывалась как разница между уровнем МК после введения ацетозоламида к таковому до пробы, отнесенная к фоновому уровню МК. Больные с цереброваскулярной реактивностью менее 20% оказались более предрасположенными к развитию гиперперфузии после процедуры стентирования, что позволило выделить лиц, у которых постепенная реваскуляризация была предпочтительнее одномоменной. Было показано, что в таких случаях более предпочтительными являлись последовательные процедуры с небольшим расширением просвета для того, чтобы дать сосудистому бассейну по возможности более полно восстановить ауторегуляцию. Такое же предложение было ранее выдвинуто R.F. Spetzler с соавт. по результатам их исследования [108].
Технологии магнитнорезонансной томографии – мультислайсовое динамическое МРТ с контрастированием или перфузионно-взвешенное (ПВИ) МРТ – использовались для периоперационного определения церебрального кровообращения и реактивности при ГПС [33, 122]. Т. Karapanayiotides с соавт. не отметили изменений у 4 обследованных больных с ГПС после КЭА при диффузионно-взвешенной МРТ, отвергнув наличие острой ишемии и таким образом косвенно подтвердив гиперперфузионный генез клинических симптомов. В противоположность этому ПВИ позволило зафиксировать относительные межполушарные различия МК у больных с ГПС после КЭА [52]. ПВИ, тем не менее, не является количественным методом и может быть полезным лишь при отсутствии значимого стеноокклюзирующего поражения контралатеральной ВСА. Таким образом, МРТ и ее различные режимы могут рассматриваться как методы периоперационной оценки возможных факторов риска развития ГПС. Результаты обычного МРТ-исследования у больных с ГПС обычно позволяют зафиксировать признаки отека белого вещества, фокальных ишемических повреждений и локальных либо массивных кровоизлияний. Указанные признаки, однако, не являются специфичными для ГПС [74].
Имеются единичные описания результатов применения ПЭТ с меченной 15О Н2О для выявления гипоперфузии мозговой ткани в предоперационном периоде и гиперперфузии после хирургического вмешательства. В работе Т. Haisa с соавт. описывается случай развития ГПС у мужчины 58 лет, длительно страдавшего артериальной гипертонией с 90%-ным стенозом правой ВСА и окклюзией левой ВСА (данные прямой церебральной ангиографии) [36], которому была проведена КЭА из правой ВСА. До операции с помощью ПЭТ была зафиксирована гипоперфузия мозгового вещества в бассейне правой СМА. Через 9 дней после КЭА у больного развился ГПС с судорожным синдромом и небольшим кровоизлиянием (по данным КТ). ПЭТ, выполненная в динамике, выявила признаки гиперперфузии, сохранявшиеся на 16 сутки после хирургического вмешательства с последующей нормализацией МК к 51-м суткам. В недавно опубликованной работе S. Matsubara с соавт. [68] ПЭТ использовалась для анализа мозговой перфузии и метаболизма у больных со стенозом ВСА (>70%) до и после ее стентирования. Всего в исследование было включено 16 случаев. ПЭТ в динамике проводилась до вмешательства, на 1-7-е сутки после стентирования и спустя 3 месяца. Согласно полученным данным, на стороне вмешательства МК значительно возрастал сразу после операции, и затем в течение длительного времени наблюдалась постепенная его нормализация. Подобная тенденция имела место и в контралатеральном полушарии. С другой стороны, было зафиксировано одновременное увеличение показателей, характеризующих цереброваскулярную реактивность (в ответ на введение ацетазоламида). Мозговое перфузионное давление (отношение МК к объему крови в головном мозге) резко возрастало на 1-7-е сутки, а затем снижалось в течение длительного времени; фракция извлечения кислорода незначительно уменьшалась в остром периоде, после чего постепенно увеличилась до обычного уровня. Мозговой метаболизм кислорода (CMRO2) умеренно повышался непосредственно после стентирования сонных артерий и оставался незначительно увеличенным на протяжении всего периода наблюдения. Индексы асимметрии (отношения значений на стороне вмешательства к противоположной для МК в покое, изменений МК в ответ на введение ацетазоламида), объема крови в мозге, фракции извлечения кислорода и метаболизма кислорода к 3-му месяцу приближались к значениям, соответствующим отсутствию различий между полушариями. Таким образом, авторам удалось продемонстрировать, что с одной стороны имеется медленное восстановление цереброваскулярного резерва, происходящее одновременно снижение МК, уровня перфузионного давления и метаболизма кислорода, значительно возрастающих непосредственно после стентирования. В целом, результаты приведенного исследования подтверждают наличие значительного дисбаланса между быстрым увеличением МК и перфузионного давления и медленным восстановлением цереброваскулярного резерва после реваскуляризации, что, по-видимому, является одной из основных причин развития ГПС. Однако из-за малочисленности наблюдений к настоящему моменту не накоплено достаточного количества данных для обоснования каких-либо выводов о зависимости между увеличением перфузии (определенным методом ПЭТ) и развитием ГПС.
Оценка внутриглазного кровотока является хотя и косвенным, но вполне приемлемым методом определения МК. Для этих целей может использоваться глазная пневмоплетизмография – относительно недорогой и малозатратный по времени метод. В работе G.G. Nicholas с соавт., применявших глазную плетизмографию у лиц, подвергшихся КЭА, отмечалось, что послеоперационное увеличение глазного кровотока более чем на 204% в сравнении с дооперационным уровнем может быть связано с высоким риском развития ГПС [79].
В некоторых клиниках электроэнцефалография (ЭЭГ) использовалась ранее и применяется до сих пор для оценки функционального состояния мозга во время реперфузионных операций и оценки необходимости наложения шунта [91]. После КЭА у больных, у которых наблюдались реперфузионные приступы, были зарегистрированы как нормальные ЭЭГ-паттерны, так и диффузные вспышки медленных волн [124, 129]. Установлено также, что у больных с клиническими проявлениями ГПС могут наблюдаться периодические эпилептиформные вспышки на стороне вмешательства даже при отсутствии приступов [72]. Эти вспышки являются показателем наличия локальных мозговых фокусов ирритации и полностью разрешаются впоследствии; их появление – чувствительный, но неспецифичный признак, он не позволяет выделить лиц с повышенным риском развития ГПС [93]. Некоторые авторы утверждали, что эпилептиформная активность, зарегистрированная при ЭЭГ, даже без клинических проявлений ГПС, может быть показанием для применения превентивной антиконвульсантной терапии [93]. Однако использование ЭЭГ для диагностики ГПС представляется малооправданным, что подтверждает отсутствие за последние годы сведений о результатах применения ЭЭГ при ГПС.
Многие состояния могут расцениваться как предрасполагающие к развитию ГПС. Сведения об основных из них суммированы в таблице 3 [9, 13, 15, 21, 23, 32, 34, 42, 55, 77, 80, 86, 90, 93, 101, 105, 112, 119, 127]. Являются ли все перечисленные факторы факторами риска развития ГПС или способствующими развитию стеноокклюзирующей патологии и, таким образом, встречающимися с большей частотой при ГПС, развивающимся у лиц после хирургической коррекции стенозов, остается невыясненным. Так, снижение цереброваскулярной реактивности, послеоперационная артериальная гипертензия и гиперперфузия, сохраняющаяся от нескольких часов до нескольких дней после вмешательств, признаются наиболее значимыми факторами риска ГПС [19, 77, 86, 112, 119, 126]. Установлено, что у больных с исходно сниженным МК и цереброваскулярной реактивностью развитие длительной послеоперационной гиперперфузии является наиболее вероятным [42, 119]. Как уже указывалось, патофизиология гиперперфузии многофакторна, а церебральная гемодинамика и ауторегуляция индивидуальны. Изменение МК после реваскуляризации варьирует, и не существует доказательств прямой связи между изменением МК и выраженностью стеноза [56], что связано с различной степенью развития и состоятельности коллатерального кровообращения и неодинаковым напряжением ауторегуляторных механизмов к моменту оперативного восстановления проходимости сосуда и начала гиперперфузии.
Таблица 3. Факторы риска развития ГПС (объединенные данные)
[9, 13, 15, 21, 23, 32, 34, 42, 55, 77, 80, 86, 90, 93, 101, 105, 112, 119, 127]
| Группа факторов | Факторы | Методы выявления (регистрации) |
|---|---|---|
| Сопутствующие заболевания, предшествующие сосудистые события, оперативные вмешательства |
|
Данные анамнеза, физикального исследования, КТ (МРТ) |
| Состояние сосудов, факторы, связанные с кровотоком (предоперационные) |
|
Оценка с помощью ТКД, ТКДС или ОФЭКТ |
| Интраоперационные или послеоперационные |
|
Оценка с помощью ТКДС или ОФЭКТ, измерение интраоперационного давления в дистальном сегменте ВСА через шунт |
| Другие факторы |
|
Хотя клинические исследования показали потенциальную роль различных факторов в развитии ГПС, надежное определение больных, у которых риск развития ГПС после КЭА или стентирования повышен, не представляется возможным. Это связано не только с неопределенностью самих факторов риска, но и со сложностью патогенеза этого состояния. Показатели, определенные до вмешательства, например, снижение пульсативного индекса, грубое поражение ипсилатеральной сонной артерии, билатеральный стеноз сонных артерий и разомкнутый Виллизиев круг, увеличивают риск развития ГПС [93, 103]. А. Abou-Chebl с соавт. на основании собственных данных констатировали, что риск развития ГПС составляет 16% у больных со стенозом ВСА, превышающим 90% по диаметру, контралатеральным стенозом более 80% и длительной предшествующей гипертензией [6]. Данные исследования E. Asher с соавт. свидетельствуют о том, что интервал времени между хирургическими вмешательствами в случае билатерального каротидного стеноза является одним из важных предикторов развития ГПС [9]. Так, частота ГПС у больных, перенесших повторную КЭА на контралатеральной сонной артерии спустя менее 3 месяцев после первого вмешательства, оказалась выше, чем у больных, повторное хирургическое вмешательство которым было выполнено спустя более продолжительное время. Было высказано предположение о том, что причиной развития ГПС может быть несостоятельность функции барорецепторов. Возраст (старше 75 лет), инсульт в анамнезе, дооперационная межполушарная асимметрия МК также относятся к важным предикторам ГПС после стентирования или КЭА [9, 24, 42, 51, 103]. Заболевания, которые обусловливают развитие микроангиопатии с вовлечением церебрального сосудистого русла, сопровождающиеся поражением эндотелия и других компонентов стенки малых сосудов (сахарный диабет, длительно существующая артериальная гипертензия), также являются предрасполагающими факторами развития гиперперфузии и ГПС [77, 119].
Иллюстративной является работа I.Q. Grunwald с соавт., в которой была предпринята оценка значимости факторов риска ГПС с помощью корреляционного анализа (использовался непараметрический критерий Спирмена). Согласно результатам исследования повышенный риск развития ГПС наблюдался у больных с существующими к моменту вмешательства очагами поражения в головном мозге (недавний или предшествующий инсульт) по данным МРТ (р=0,022). Значимость других факторов (возраста, пола, степени стеноза ОСА на стороне вмешательства и контралатеральной стороне, наличия сахарного диабета, артериальной гипертонии, курения и повышенного веса) не подтвердилась [35].
Использование антикоагулянтов и дезагрегантов после стентирования или КЭА широко распространено в клинике. К настоящему времени остается открытым вопрос о возможном влиянии подобной терапии на уровень риска развития ГПС и внутримозговых кровоизлияний [6, 87].
При появлении симптомов ГПС проводят дифференциальную диагностику, исключая окклюзию оперированного сосуда, эмболию; развитие фокальной церебральной ишемии. Для выбора адекватной терапии необходимо подтверждение наличия абсолютной либо относительной гиперперфузии мозговой ткани. Если заключение о развитии ГПС подтверждается, адекватное снижение уровня АД, борьба с отеком мозга и противосудорожная терапия являются основой лечения [74].
Из-за сравнительно низкой частоты ГПС не имеется данных рандомизированных клинических исследований по сравнению эффективности различных протоколов его лечения. Примерный алгоритм профилактики, диагностики и лечения ГПС приведен на рис. 1 (разработан нами на основании объединенных данных [8, 18, 70, 74, 85, 86, 119].
Рисунок 1. Алгоритм профилактики, диагностики и лечения ГПС
(на основании объединенных литературных данных [8, 18, 70, 74, 85. 86, 119]).
После появления клинических симптомов ГПС терапевтическое вмешательство должно быть направлено на предотвращение их дальнейшего прогрессирования. Для этого признается необходимым оценивать степень отека мозга и выявление признаков кровоизлияния. Первичное вмешательство, по мнению ряда авторов, должно сводиться к агрессивному снижению АД (при его повышении) до уровня менее 120-140 мм рт.ст. (для систолического) и использованию противосудорожной терапии при развитии припадков [70]. Не опубликовано достаточного количества доказательных сведений для обоснования выбора оптимальных гипотензивных средств. Одновременно имеются указания на необходимость избегать применения таких препаратов, как нитропруссид, антагонисты кальция, чей механизм действия сопровождается вазодилатацией, которая может усугубить гиперперфузионные расстройства [58, 86, 101, 102, 116]. Также опубликованы данные о возможности увеличения мозговой перфузии при медикаментозном подавлении секреции ангиотензина-II. Каптоприл поддерживает МК при однократном введении и увеличивает его, несмотря на снижение АД, при длительном применении у больных с тяжелыми формами сердечной недостаточности. Таким образом, использование при лечении больных с ГПС ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента ограничено [116]. Применение антагонистов рецептора ангиотензина-II также ограничено из-за длительного периода полувыведения и невозможности внутривенного введения. Бета-блокаторы снижают АД с незначительным влиянием на внутричерепное давление в пределах функционирования эластической и объемной компенсации и могут быть использованы для снижения АД у больных с гиперперфузионным повреждением мозга [116, 119]. Смешанный антагонист альфа- и бета-адренорецепторов лобеталол не оказывает прямого влияния на МК и снижает мозговое перфузионное и среднее артериальное давление приблизительно на 30%, поэтому он успешно используется в лечении ГПС [75]. Вследствие того, что артериальная гипертензия после КЭА связана, в том числе, с повышением концентрации катехоламинов в ткани мозга и плазме крови, терапия может включать симпатолитики центрального действия [4]. Агонист альфа-2-адренорецепторов хлонидин часто используется после КЭА. Его введение приводит к вазорелаксации со снижением уровня АД, ЧСС и фракции выброса; одновременно наблюдается снижение уровня МК [116], происходящее вследствие того, что способность ствола мозга к барорецепторному контролю сохранена, и это является еще одним аргументом для применения препарата при лечении ГПС [31]. Таким образом, наиболее приемлемыми для снижения уровня АД у лиц с ГПС являются смешанный антагонист альфа- и бета-адренорецепторов лобетолол и агонист альфа-2-адренорецепторов хлонидин.
Интенсивное снижение АД некоторые авторы рекомендуют вплоть до восстановления ауторегуляции мозговых сосудов. Время, необходимое для восстановления ауторегуляции МК, индивидуально и, как было показано выше, зависит от многих факторов [84]. В этой связи вполне закономерным является выбор методов, позволяющих адекватно определить уровень ЦВР в динамике. Признается, что оптимальным при этом является ТКД (ТКДС), учитывая необходимость в ряде случаев многократных повторных процедур. Предлагаются также и другие подходы к определению длительности терапии: некоторые авторы предлагают продолжать лечение больных ГПС в течение 6 месяцев после хирургического вмешательства [26], другие используют выравнивание линейных скоростей кровотока в обоих полушариях мозга (по данным ТКД) как доказательство успешного лечения и аргумент в пользу его прекращения [48]. По мнению ряда исследователей, ТКД является методом выбора для последующего наблюдения и оценки динамики гиперперфузии [119]. После исчезновения признаков гиперперфузии нормализация АД должна проводиться согласно общепринятым правилам в целях вторичной профилактики кардиоваскулярных событий.
В случае прогрессирования отека мозговой ткани и существенного увеличения внутричерепного давления рекомендуется использовать седативные средства, осмотические диуретики и гипертонический раствор [38, 82, 83, 86] . Однако нет данных, доказывающих эффективность этих средств при ГПС. Кортикостероиды и барбитураты также применялись у больных с ГПС [38, 82, 83, 86].
Согласно имеющимся данным, невозможно сделать вывод об эффективности использования противосудорожной терапии в целях профилактики припадков при ГПС. Ряд исследователей предлагали использовать эти препараты при наличии полушарных эпилептиформных вспышек на ЭЭГ [85], другие – у больных ГПС с головными болями или фокальным неврологическим дефицитом [63]. В случае наличия у больного с ГПС эпилептических припадков применение противосудорожной терапии является обязательным.
Судорожные припадки после КЭА являются противопоказанием для назначения антикоагулянтной и дезагрегантной терапии [90]. При их отсутствии с целью вторичной профилактики кардиоваскулярных осложнений использование указанных видов лечения является предпочтительным [119].
Прогноз при ГПС зависит от сроков установления диагноза и начала терапии, а также ее адекватности. Согласно данным разных авторов, большая часть больных с ГПС, которые были диагностированы и пролечены на ранних стадиях его развития, продемонстрировали полное восстановление, но около 30% случаев (с тяжелым и (или) поздно диагностированным ГПС) сопровождались стойкой (частичной) инвалидизацией [71]. При поздней диагностике и (или) несвоевременном или недостаточном лечении уровень летальности при ГПС может достигать 50% [90]. Большая часть последней связана с внутримозговыми кровоизлияниями [119].
Установлено, что внутримозговое кровоизлияние (как часть ГПС) связано с неблагоприятным прогнозом, поэтому профилактические мероприятия имеют критическое значение. Их основой является выявление больных с риском развития ГПС на основе пре-, интра- или послеперационных критериев [119].
Сроки проведения хирургического вмешательства, тип и доза применяемого анестетика, лечение артериальной гипертензии и адекватные инструкции больным при выписке из стационара играют значительную роль в профилактике ГПС. Предварительное лечение с использованием ловушек свободных радикалов (эдаравона) также рассматривается в качестве профилактической меры ГПС.
Вопрос о времени проведения хирургического вмешательства по восстановлению проходимости сонных артерий после острого ишемического события является основным в отношении развития ГПС. Согласно существующим представлениям операция сопровождается увеличением риска ГПС, если она выполнена в первые 3-4 недели после развития ишемического инсульта [15]. Тем не менее, повторный анализ данных исследований ECST и NASCET показал, что наибольший эффект от КЭА был получен у больных, рандомизированных в течение двух недель после последнего сосудистого ишемического события [97]. Многие исследователи анализировали оптимальное время проведения хирургического вмешательства и пришли к аналогичным заключениям [70]. О.О. Zaidat и соавт. [130] рассмотрели результаты лечения 38 больных, подвергнувшихся стентированию в среднем через 55 часов после острого ишемического инсульта. У 3 (7,7%) из них наблюдалось усугубление неврологического дефицита, у 2 (5,3%) имел место малый инсульт, у 1 (2,6%) развилось связанное с вмешательством кровоизлияние. Авторы сделали вывод, что у больных с небольшим очагом поражения (≤10-12 см3) и умеренным неврологическим дефицитом (≤8 баллов по шкале NIHSS) ранняя реваскуляризация является безопасной. Однако проведение КЭА в течение первых 2 недель после ишемического инсульта противоречит теоретической возможности увеличения риска кровоизлияния при развитии гиперперфузии, на которую указывали, в частности, M. Bernstein с соавт. [15].
В настоящее время не имеется достаточно доказательных данных рандомизированных клинических исследований о сравнении степени риска возникновения ГПС при КЭА с местной анестезией и общим обезболиванием [115]. Согласно результатам некоторых из них средняя скорость кровотока в СМА после пережатия сонной артерии при КЭА была значительно выше в группе больных, получавших местную анестезию [69]. В то же время неясно, означает ли это, что кровообращение на стороне вмешательства было сохранено в большей степени, а пережатие ВСА переносилось лучше [69], или же это свидетельствует о том, что больные имели повышенный риск развития послеоперационной гиперперфузии. При использовании общего обезболивания тип и дозы анестетиков должны тщательно подбираться, так как различные средства, используемые при этом, оказывают неодинаковое воздействие на мозговой кровоток и его ауторегуляцию. Так, жидкие испаряющееся гидрокарбонатные анестетики в высоких дозах могут привести к развитию ГПС [105]. Из анестетиков этой группы изофлуран является препаратом выбора при нейрохирургических операциях из-за менее выраженного сосудорасширяющего действия по сравнению с другими подобными средствами в сопоставимых дозах [119]. Влияние изофлурана на уровень мозгового метаболизма и церебральную ауторегуляцию является дозозависимым: в высоких дозах он может приводить к нарушению функционирования ауторегуляторных механизмов, а при исходном напряжении механизмов поддержания церебрального циркуляторного гомеостаза – и к срыву [75]. Закись азота, использующаяся при общем обезболивании, вызывает незначительное увеличение уровня МК, внутричерепного давления и объема крови в головном мозге. При концентрации менее 70% закись (нитрат) азота, по-видимому, не оказывает влияния на ауторегуляцию МК [119], однако, в комбинации с волатильными анестетиками обладает сосудорасширяющим действием, увеличивающимся с ростом концентрации последних, в частности, изофлурана [109]. Использовавшийся у больных с ГПС пропофол [100] оказывал нормализующее влияние на уровень МК, возможно, вследствие воздействия на церебральный метаболизм [50]. Более того, имеются сведения о том, что вызванная катехоламинами артериальная гипертензия, сопровождающаяся увеличением мозгового кровотока, может быть купирована влиянием пропофола без сопутствующих признаков нарушений реактивности мозговых артерий, исследованных в гиперкапническом тесте [76].
Многими исследователями с целью профилактики ГПС предлагается осуществление строгого контроля уровня АД до, во время оперативных вмешательств и в раннем послеоперационном периоде. Так, А. Abou-Chebl с соавт. прибегали к агрессивному снижению АД у 570 больных после стентирования. Результаты сравнивались с таковыми, полученными при лечении 266 человек, которым вмешательство проводилось без строгого контроля АД [5]. Лица с повышенным АД к моменту вмешательства незамедлительно начинали получать гипотензивные препараты, а в тех случаях, когда их эффект оказывался недостаточным, прибегали к использованию метопролола и при необходимости – к внутривенному введению нитроглицерина. Целевой уровень АД был неодинаковым, больные ранжировались в зависимости от наличия факторов риска развития ГПС: у лиц с длительной артериальной гипертензией, стенозом сонных артерий ≥90% по диаметру, наличием стеноза контралатеральной сонной артерии ≥80% по диаметру поддерживался уровень АД <120/80 мм рт.ст., в то время как у всех остальных – 140/90 мм рт.ст. Использование описанной тактики в группе больных без факторов риска ГПС привело к незначимому снижению частоты ГПС с 1,9% до 0,5% и значимому уменьшению количества внутримозговых кровоизлияний с 1,1% до 0% (р=0,032). Результаты существенно отличались в группе повышенного риска ГПС: частота ГПС снизилась с 29,4% до 4,2% (р=0,006) [5]. Приведенные результаты выглядят вполне убедительно, тем более что они получены в результате анализа довольно многочисленных групп больных. Тем не менее, другими авторами означенные результаты не подтверждаются. Так, согласно данным, опубликованным К. Ogasawara с соавт. [85], отсутствие строгого контроля уровня АД в послеоперационном периоде не коррелирует с увеличением частоты гиперперфузии после стентирования. В то же время, большинство исследователей полагают, что польза от строгого контроля АД и его ранней адекватной коррекции существенна, несопоставима с риском, и поэтому этот способ профилактики ГПС признается одним из основных.
Т. Kawamata с соавт. [54] осуществляли жесткий контроль АД в сочетании с продолжительной седацией (пропофолом) длительностью до 48 часов для «минимизации» интраоперационной ишемии. Уровень регионального МК контролировался сразу после операции. Всем 88 больным, включенным в исследование, во время КЭА устанавливался шунт. Результаты исследования регионального МК интерпретировались двумя способами. В первом случае послеоперационная гиперперфузия определялась как увеличение регионального МК на 30% по сравнению с контралатеральной стороной (первый способ определения), во втором – как возрастание более чем на 100% скорректированного регионального МК на стороне вмешательства (второй способ определения) (коррекция проводилась в связи с неоднородностью учета степени снижения МК в контралатеральном полушарии) по сравнению с дооперационным уровнем. ГПС при этом не развился ни в одном случае. Послеоперационная гиперперфузия наблюдалась в 2,5% случаев (2 человека) в бассейне СМА и 1,3% (1 человек) в бассейне ПМА при использовании первого способа определения и не определялась вовсе – при использовании второго. Отношение сатурации кислорода до и после пережатия ВСА во время КЭА превышало 0,9 у 78 из 80 больных, что указывало на наличие незначительной интраоперационной ишемии. Приведенные данные свидетельствуют о том, что минимизация ишемии с помощью шунтирования во время операции в сочетании со строгим контролем и коррекцией артериального давления может успешно предотвращать развитие ГПС.
Вопрос об оптимальном размере диаметра шунта сонной артерии во время КЭА рассматривался в исследовании C.N. Bakoyiannis с соавт. [11]. В опубликованной указанными авторами работе анализировались результаты КЭА у больных с высоким риском развития ГПС. Всего были проанализированы данные на 156 больных, из которых 138 имели билатеральные стенозы ВСА (≥90%), у оставшихся 18 также имели место стеноз высокой степени ВСА (≥90%) и окклюзия контралатеральной ВСА. В 81 случае диаметр шунта варьировал в зависимости от диаметра артерии (8-14 Fr), в то время как во второй группе, состоявшей из 75 лиц, использовался шунт одного диаметра (8 Fr). ГПС развился в 15 случаях (9,6%), из которых 13 (86,6%) – из 1-й группы и 2 (13,3%) – из второй (р<0,05). По-видимому, данные могут расцениваться как аргумент, обосновывающий использование при КЭА у больных с высокой степенью стеноза шунта меньшего диаметра в качестве профилактической меры, влияющей на частоту развития ГПС.
Предложены и другие подходы, способствующие снижению частоты ГПС, в частности, «дробная» ангиопластика с применением нескольких последовательных манипуляций и постепенным увеличением просвета пораженной артерии. Подобная идея высказывалась еще R.F. Spetzler с соавт. в их ранней работе [108]. Эффективность этой тактики была продемонстрирована S. Yoshimura с соавт. [128]. Из 143 больных, направленных на стентирование по поводу высокой степени стеноза ВСА, сведения о которых анализировались авторами, 18 сформировали группу повышенного риска ГПС (у них перед оперативным вмешательством было зафиксировано значительное снижение МК и церебральной сосудистой реактивности, оцененное методом ОФЭКТ в покое и после введения ацетазоламида). Из этих 18 пациентов 9 больным была проведена обычная процедура стентирования, в то время как оставшиеся 9 были подвергнуты «дробному» вмешательству, состоявшему из 2 этапов: 1-й этап состоял в баллонной ангиопластике с использованием баллона небольших размеров; 2-й этап – собственно стентирование, которое выполнялось спустя 1-2 месяца. В группе больных, подвергшихся стандартному стентированию, в 5 (56%) из 9 наблюдений зафиксирована гиперперфузия и в 1 (11%) случае развился эпилептический синдром. Ни у одного из больных, которым была выполнена «дробная» ангиопластика, не было выявлено признаков гиперперфузии (по данным ОФЭКТ) и клинических симптомов ГПС. Методика, состоящая из нескольких последовательных этапов с постепенным восстановлением просвета пораженной ВСА, таким образом, может позволить избежать развития ГПС у лиц с повышенным риском его развития.
Как уже указывалось, свободные радикалы, вырабатывающиеся во время реперфузионных вмешательств, могут модифицировать процесс естественного развития постишемической гиперперфузии, усугубляя ее. Имеются сведения, касающиеся использования у этих больных эдаравона, ингибирующего перекисное окисление липидов и предупреждающего повреждение сосудистого эндотелия [119]. Согласно данным рандомизированного контролируемого исследования этот антиоксидант оказывает положительное действие при лечении острого ишемического инсульта, приводя к значительному повышению степени функционального восстановления, оценивавшему по модифицированной шкале Рэнкина [30]. В исследовании К. Ogasawara с соавт. предварительное лечение эдаравоном (60 мг на 100 мл физиологического раствора внутривенно за 30 минут до пережатия ВСА во время КЭА) снижало частоту гиперперфузии (2% и 16% в группах больных, получавших и не получавших эдаравон соответственно, p=0,031), выявленной методом ОФЭКТ [82]. Кроме того, С. Kusmic с соавт. предположили, что мозговой оксидативный стресс, связанный с КЭА, может быть уменьшен при приеме дипиридамола [59]. В то же время, опубликованных к настоящему времени сведений недостаточно для формирования обоснованных представлений, касающихся эффективности последнего в качестве профилактического средства у больных с повышенным риском ГПС.
Современные клинические руководства при отсутствии осложнений предполагают непродолжительное пребывание в стационаре после КЭА и стентирования БЦА. Так, после стентирования ВСА пациенты выписываются через 24-48 часов. Тем не менее, врачи, наблюдающие больных в амбулаторных условиях, должны быть информированы о возможном развитии ГПС, мониторировать и, в случае необходимости, медикаментозно корригировать уровень артериального давления [86]. При выписке из стационара больным следует рекомендовать немедленно обратиться к врачу при появлении головных болей либо других симптомов ГПС в течение первых нескольких недель после хирургического вмешательства.
Проанализированные в настоящем обзоре сведения позволяют сделать следующее заключение. У больных со значительной церебральной гипоперфузией, обусловленной стенозами внутренних (общих) сонных артерий, КЭА и эндоваскулярная реваскуляризация (стентирование) являются методами выбора при коррекции гемодинамических нарушений. Их эффективность при наличии определенных показаний не вызывает сомнений. В процессе проведения означенных оперативных вмешательств или после их окончания имеется риск возникновения серьезных осложнений, одним из которых является ГПС, единого и общепризнанного определения которого до сих пор не выработано. Наиболее распространенным определением является наличие клинической триады, включающей головную боль, фокальный неврологический дефицит и эпилептические припадки либо кровоизлияние в мозг после реваскуляризации, возникающие на стороне вмешательства при наличии доказательств относительной или абсолютной гиперперфузии. Большинство исследователей под гиперперфузией понимают увеличение мозгового кровотока на 100% и более в ипсилатеральном вмешательству полушарии в сравнении с дооперационным уровнем. Среди методов, позволяющих верифицировать гиперперфузионные нарушения, наиболее распространенными являются ТКД (ТКДС) и однофотонная эмиссионная КТ. С этой целью также могут быть использованы режимы КТ и МРТ, а также ПЭТ, позволяющие оценивать перфузию мозговой ткани. Возможные альтернативные диагнозы при подозрении на развитие ГПС исключают с применением обычных методов нейровизуализации – КТ и МРТ. В связи с доказанной вариабельностью сроков развития ГПС в определение его не включено временных детерминант. Можно считать общепринятым, что в патогенезе ГПС ведущую роль играют несколько взаимосвязанных факторов: нарушение ауторегуляции мозгового кровотока вследствие некупируемых другими источниками (коллатерализация) гипоперфузионных нарушений в бассейне пораженного сосуда и повышенный уровень АД в интра- и (или) послеоперационном периоде. Описаны и другие факторы риска развития ГПС, большая часть из которых не может рассматриваться самостоятельно, поскольку неизвестно их влияние на вышеописанное. Принципиальным является отличие между собственно церебральной гиперперфузией и ГПС. Первая достаточно широко распространена после реваскуляризации и в большинстве случаев не сопровождается клинической симптоматикой; второй всегда развивается при наличии первой, но встречается значительно реже. Выделение больных с повышенным риском ГПС только на основании означенных выше факторов, включая анамнестические, клинические и диагностические данные, не обладает высокой чувствительностью и, таким образом, профилактика ГПС, по всей видимости, должна проводиться значительно более широкому кругу лиц, подвергающихся каротидной реваскуляризации. Несмотря на имеющиеся ограничения, ряд методов, в частности – ТКД и однофотонная эмиссионная КТ (при дооперационном обследовании в покое и после нагрузочной стимуляции), могут вносить определенный вклад в идентификацию больных с риском развития гиперперфузии и ГПС. Основное значение при этом имеет верификация гипоперфузии мозговой ткани в бассейне пораженного сосуда и подтверждения напряжения механизмов ауторегуляции МК до операции. ТКД является наиболее распространенным и доступным методом для наблюдения за больными с ГПС в динамике и контроля эффективности мероприятий, направленных на его преодоление. После установления факта гиперперфузии одним из наиболее важных моментов является контроль уровня АД, а при необходимости и его адекватная коррекция. При проведении гипотензивной терапии препаратами выбора являются клонидин и лабеталол. Средства с сосудорасширяющим действием должны использоваться с осторожностью, а в некоторых случаях они противопоказаны. При отсутствии адекватного лечения ГПС может приводить к тяжелому мозговому отеку, внутримозговому кровоизлиянию или смерти. Эффективность лечения ГПС контролируется по степени выраженности клинических симптомов и с помощью динамического определения уровня МК. Многие вопросы, касающиеся патофизиологии, факторов риска и профилактической и лечебной эффективности различных терапевтических вмешательств при повышенном риске или развившемся ГПС, остаются открытыми. Для решения этих вопросов требуются дальнейшие накопления и анализ.
Литература
- Карлов В.А. Мигрень // Болезни нервной системы/ Под ред. В.В. Мельничука. М.: Медицина. 1982. Т.2. С.322-331.
- Карлов В.А. Терапия нервных болезней // М.: Медицина. 1987. С.403-413.
- Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Цереброваскулярный резерв при атеросклеротическом поражении брахицефальных артерий. Этюды современной ультразвуковой диагностики. Выпуск 2. Киев: Укрмед, 2001. 180 с.
- Ahn SS, Marcus DR, Moore WS. Post-carotid endarterectomy hypertension: association with elevated cranial norepinephrine. J Vasc Surg 1989; 9:351-60.
- Abou-Chebl A, Reginelli J, Bajzer CT, Yadav JS. Intensive treatment of hypertension decreases the risk of hyperperfusion and intracerebral hemorrhage following carotid artery stenting. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69: 690-6.
- Abou-Chebl A, Yadav JS, Reginelli JP, Bajzer C, Bhatt D, Krieger DW. Intracranial hemorrhage and hyperperfusion syndrome following carotid artery stenting: risk factors, prevention, and treatment. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1596-601.
- Ackerstaff RG, Moons KG, van de Vlasakker CJ, Moll FL, Vermeulen FE, Algra A, Spencer MP. Association of intraoperative transcranial doppler monitoring variables with stroke from carotid endarterectomy. Stroke 2000; 31: 1817-23.
- Adhiyaman V, Alexander S. Cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy. QJM 2007; 100: 239-44.
- Ascher E, Markevich N, Schutzer RW, Kallakuri S, Jacob T, Hingorani AP. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy: predictive factors and hemodynamic changes. J Vasc Surg 2003; 37: 769-77.
- Bajardi G, Ricevuto G, Grassi N, Latteri M. Arterial hypertension after carotid endarterectomy. Minerva Chir 1989; 15; 44: 1115-7.
- Bakoyiannis, Tsekouras N, Georgopoulos S, Tsigris C, Filis K, Skrapari I, Bastounis E. Can the diameter of endoluminal shunt influence the risk of hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy? Int Angiol. 2008 Jun; 27(3): 260-5.
- Bando K, Satoh K, Matsubara S, Nakatani M, Nagahiro S. Hyperperfusion phenomenon after percutaneous transluminal angioplasty for atherosclerotic stenosis of the intracranial vertebral artery. Case report. J Neurosurg 2001; 94: 826-30.
- Beard JD, Mountney J, Wilkinson JM, Payne A, Dicks J, Mitton D. Prevention of postoperative wound haematomas and hyperperfusion following carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 490-93.
- Benzel EC, Hoppens KD. Factors associated with postoperative hypertension complicating carotid endarterectomy. Acta Neurochir (Wien) 1991; 112: 8-12.
- Bernstein M, Fleming JF, Deck JH. Cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy: a cause of cerebral hemorrhage. Neurosurgery 1984; 15: 50-56.
- Blau J.N. Migraine: a vasomotor instability of the meningeal circulation // Lancet. 1978. V.2. P.1139-1140.
- Bove EL, Fry WJ, Gross WS, Stanley JC. Hypotension and hypertension as consequences of baroreceptor dysfunction following carotid endarterectomy. Surgery 1979; 85: 633-7.
- Brantley H., Kiessling J., Milteer H., Mendelsohn F., Hyperperfusion Syndrome following Carotid Artery Stenting; The Largest Single-Operator Series to Date Journal of Invasive Cardiology, January 2009.
- Breen JC, Caplan LR, DeWitt LD, Belkin M, Mackey WC, O’Donnell TP. Brain edema after carotid surgery. Neurology 1996; 46: 175-81.
- Buhk JH, Cepek L, Knauth M. Hyperacute intracerebral hemorrhage complicating carotid stenting should be distinguished from hyperperfusion syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1508-13.
- Chambers BR, Smidt V, Koh P. Hyperperfusion postendarterectomy. Cerebrovasc Dis 1994; 4: 32-37.
- Chida K., Ogasawara K., Suga Y., Saito H., Kobayashi M., Yoshida K., Otawara Y., Ogawa A. Postoperative Cortical Neural Loss Associated With Cerebral Hyperperfusion and Cognitive Impairment After Carotid Endarterectomy: 123I-iomazenil SPECT Study Stroke 2009;40;448-453
- Coutts SB, Hill MD, Hu WY. Hyperperfusion syndrome: toward a stricter definition. Neurosurgery 2003; 53: 1053-60.
- D’Angelo V, Catapano G, Bozzini V, Catapano D, De Vivo P, Ciritella P, Parlatore L. Cerebrovascular reactivity before and after carotid endarterectomy. Surg Neurol 1999; 51: 321-6.
- Dalman JE, Beenakkers IC, Moll FL, Leusink JA, Ackerstaff RG. Transcranial Doppler monitoring during carotid endarterectomy helps to identify patients at risk of postoperative hyperperfusion. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 222-27.
- Drummond P.D., Lance J.W. Extracranial vascular changes and the source of pain in migraine headache // Ann. Neurol. 1983. V.13, P.32-37.
- du Mesnil de Rochemont R, Schneider S, Yan B, Lehr A, Sitzer M, Berkefeld J. Diffusion-weighted MR imaging lesions after filterprotected stenting of high-grade symptomatic carotid artery stenoses. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1321-5.
- Dunne VG, Besser M, Ma WJ. Transcranial Doppler in carotid endarterectomy. J Clin Neurosci 2001; 8: 140-45.
- Edaravone Acute Infarction Study Group: Effect of a novel free radical scavenger, edaravone (MCI-186), on acute brain infarction. Randomized, placebo-controlled, double-blind study at multicenters. Cerebrovasc Dis 2003, 15: 222-229.
- Faivre JM, Freysz M, Coulon C, Jaboeuf R, David M. Post carotid endarterectomy hypertension: clonidine therapy. Anaesth Intensive Care 1981; 9: 179-80.
- Fujimoto S, Toyoda K, Inoue T, et al. Diagnostic impact of transcranial color-coded real-time sonography with echo contrast agents for hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy. Stroke 2004; 35: 1852-56.
- Fukuda T, Ogasawara K, Kobayashi M, Komoribayashi N, Endo H, Inoue T, et al. Prediction of cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy using cerebral blood volume measured by perfusionweighted MR imaging compared with single-photon emission CT. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 737-42.
- Gossetti B, Martinelli O, Guerricchio R, Irace L, Benedetti-Valentini F. Transcranial Doppler in 178 patients before, during, and after carotid endarterectomy. J Neuroimaging 1997; 7: 213-16.
- Grunwald IQ, Politi M, Reith W, Krick C, Karp K, Zimmer A, Struffert T, Roth C, Kühn AL, Haass A, Papanagiotou P. Hyperperfusion syndrome after carotid stent angioplasty. Neuroradiology. 2009 Mar; 51(3): 169-74.
- Haisa T, Kondo T, Shimpo T, Hara T. Post-carotid endarterectomy cerebral hyperperfusion leading to intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 546.
- Henderson RD, Phan TG, Piepgras DG, Wijdicks EF. Mechanisms of intracerebral hemorrhage after carotid endarterectomy. J Neurosurg 2001; 95: 964-69.
- Hingorani A, Ascher E, Tsemekhim B, et al. Causes of early post carotid endartectomy stroke in a recent series: the increasing importance of hyperperfusion syndrome. Acta Chir Belg 2002; 102: 435-38.
- Hirooka R, Ogasawara K, Sasaki M, Yamadate K, Kobayashi M, Suga Y, Yoshida K, Otawara Y, Inoue T, Ogawa A. Magnetic resonance imaging in patients with cerebral hyperperfusion and cognitive impairment following carotid endarterectomy. J Neurosurg. 2008; 108: 1178-1183.
- Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E, Murad MH, Calligaro KD, Comerota AJ, et al; Society for Vascular Surgery. Management of atherosclerotic carotid artery disease: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2008; 4: 480-6.
- Hosoda K, Kawaguchi T, Ishii K, Minoshima S, Shibata Y, Iwakura M, et al. Prediction of hyperperfusion after carotid endarterectomy by brain SPECT analysis with semiquantitative statistical mapping method. Stroke 2003; 34: 1187-93.
- Hosoda K, Kawaguchi T, Shibata Y, et al. Cerebral vasoreactivity and internal carotid artery flow help to identify patients at risk for hyperperfusion after carotid endarterectomy. Stroke 2001; 32: 1567-73.
- Hosoda K, Kawaguchi T, Shibata Y, Kamei M, Kidoguchi K, Koyama J, et al. Cerebral vasoreactivity and internal carotid artery flow help to identify patients at risk for hyperperfusion after carotid endarterectomy. Stroke 2001; 32: 1567-73.
- Imai K, Mori T, Izumoto H, Watanabe M, Majima K. Emergency carotid artery stent placement in patients with acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 1249-58.
- Pollock JM, Deibler AR, Burdette JH, Kraft RA, Tan H, Evans AB, Maldjian JA. Migraine associated cerebral hyperperfusion with arterial spin-labeled MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2008 Sep; 29(8): 1494-7.
- Janigro D, West GA, Nguyen TS, Winn HR. Regulation of bloodbrain barrier endothelial cells by nitric oxide. Circ Res 1994; 75: 528-38.
- Jansen C, Sprengers AM, Moll FL, et al. Prediction of intracerebral haemorrhage after carotid endarterectomy by clinical criteria and intraoperative transcranial Doppler monitoring: results of 233 operations. Eur J Vasc Surg 1994; 8: 220-25.
- Jansen C, Vriens EM, Eikelboom BC, Vermeulen FE, van Gijn J, Ackerstaff RG. Carotid endarterectomy with transcranial Doppler and electroencephalographic monitoring: a prospective study in 130 operations. Stroke 1993; 24: 665-69.
- Jorgensen LG, Schroeder TV. Defective cerebrovascular autoregulation after carotid endarterectomy. Eur J Vasc Surg 1993; 7: 370-79.
- Kablak-Ziembicka A, Przewlocki T, Pieniazek P, Musialek P, Motyl R, Moczulski Z, Tracz W. Assessment of flow changes in the circle of Willis after stenting for severe internal carotid artery stenosis. J Endovasc Ther 2006; 13: 205-13.
- Kaisti KK, Langsjo JW, Aalto S, et al. Effects of sevoflurane, propofol, and adjunct nitrous oxide on regional cerebral blood flow, oxygen consumption, and blood volume in humans. Anesthesiology 2003; 99: 603-13.
- Kaku Y, Yoshimura SI, Kokuzawa J: Factors predictive of cerebral hyperperfusion after carotid angioplasty and stent placement. AJNR Am J Neuroradiol 2004, 25:1403-1408.
- Karapanayiotides T, Meuli R, Devuyst G, Piechowski-Jozwiak B, Dewarrat A, Ruchat P, et al. Postcarotid endarterectomy hyperperfusion or reperfusion syndrome. Stroke 2005; 36: 21-6.
- Kaskel FJ, Deverajan P, Birzgalis A, Moore LC. Inhibition of myogenic autoregulation in cyclosporine nephrotoxicity in the rat. Ren Physiol Biochem 1989; 12: 250-59.
- Kawamata T, Okada Y, Kawashima A, Yoneyama T, Yamaguchi K, Ono Y, Hori T. Postcarotid endarterectomy cerebral hyperperfusion can be prevented by minimizing intraoperative cerebral ischemia and strict postoperative blood pressure control under continuous sedation. Neurosurgery. 2009 Mar; 64(3): 447-53.
- Keunen R, Nijmeijer HW, Tavy D, et al. An observational study of pre-operative transcranial Doppler examinations to predict cerebral hyperperfusion following carotid endarterectomies. Neurol Res 2001; 23: 593-98.
- Ko NU, Achrol AS, Martin AJ, Chopra M, Saloner DA, Higashida RT, Young WL. Magnetic resonance perfusion tracks 133Xe cerebral blood flow changes after carotid stenting. Stroke 2005; 36:676-8.
- Komoribayashi N, Ogasawara K, Kobayashi M, Saitoh H, Terasaki K, Inoue T, Ogawa A. Cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy is associated with preoperative hemodynamic impairment and intraoperative cerebral ischaemia. J Cereb Blood Flow Metab 2006; 26: 878-84.
- Kuriyama Y, Hashimoto H, Nagatsuka K, Sawada T, Omae T. Effects of dihydropyridines on cerebral blood vessels. J Hypertens 1993; 11 (suppl 6): S9-12.
- Kusmic C, Petersen C, Picano E, Busceti C, Parenti G, Panisi FL, Barsacchi R. Antioxidant effect of oral dipyridamole during cerebral hypoperfusion with human carotid endarterectomy. J Cardiovasc Pharmacol 2000; 36: 141-5.
- Lassen NA. The luxury-perfusion syndrome and its possible relation to acute metabolic acidosis localised within the brain.Lancet 1966; 2: 1113-15.
- Lewis T, Grant R. Observations upon reactive hyperaemia in man. Heart 1925; 12: 73-120.
- Macfarlane R, Moskowitz MA, Sakas DE, Tasdemiroglu E, Wei EP, Kontos HA. The role of neuroeffector mechanisms in cerebral hyperperfusion syndromes. J Neurosurg 1991; 75: 845-55.
- MacGillivray DC, Valentine RJ, Rob CG. Reperfusion seizures after innominate endarterectomy. J Vasc Surg 1987; 6: 521-23.
- Magee TR, Davies AH, Baird RN, Horrocks M. Transcranial Doppler measurement before and after carotid endarterectomy. J R Coll Surg Edinb 1992; 37: 311-12.
- Maltezos CK, Papanas N, Papas TT, Georgiadis GS, Dragoumanis CK, Marakis J, et al. Changes in blood flow of anterior and middle cerebral arteries following carotid endarterectomy: a transcranial Doppler study. Vasc Endovascular Surg 2007;41:389-96.
- Mansoor GA, White WB, Grunnet M, Ruby ST. Intracerebral hemorrhage after carotid endarterectomy associated with ipsilateral fibrinoid necrosis: a consequence of the hyperperfusion syndrome? J Vasc Surg 1996; 23: 147-51.
- Markus HS, Harrison MJG. Estimation of cerebrovascular reactivity using transcranial Doppler, including the use of breath-holding as the vasodilatory stimulus. Stroke 1992; 23: 668-73.
- Matsubara S, Moroi J, Suzuki A, Sasaki M, Nagata K, Kanno I, Miura S. Analysis of cerebral perfusion and metabolism assessed with positron emission tomography before and after carotid artery stenting. J Neurosurg. 2009 Mar 20.
- McCarthy RJ, Nasr MK, McAteer P, Horrocks M. Physiological advantages of cerebral blood flow during carotid endarterectomy under local anaesthesia: a randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 215-21.
- Medel R, M.D., Crowley RW, Dumont AS Hyperperfusion syndrome following endovascular cerebral revascularization Neurosurg Focus 26 (3):E4, 2009.
- Meyers PM, Higashida RT, Phatouros CC, et al. Cerebral hyperperfusion syndrome after percutaneous transluminal stenting of the craniocervical arteries. Neurosurgery 2000; 47: 335-43.
- Michenfelder JD. Basic concepts: the awake brain. In: Anaesthesia and the brain: clinical, functional, metabolic and vascular correlates. London: Churchill Livingstone, 1988: 3-22.
- Morrish W, Grahovac S, Douen A, Cheung G, Hu W, Farb R, et al: Intracranial hemorrhage after stenting and angioplasty of extracranial carotid stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 2000, 21:1911-1916.
- Moulakakis K, Mylonas NS , MD,b Sfyroeras GS, Andrikopoulos V Hyperperfusion syndrome after carotid revascularization J Vasc Surg 2009.
- Muzzi DA, Black S, Losasso TJ, Cucchiara RF. Labetalol and esmolol in the control of hypertension after intracranial surgery. Anesth Analg 1990; 70: 68-71.
- Myburgh JA, Upton RN, Grant C, Martinez A. The effect of infusions of adrenaline, noradrenaline and dopamine on cerebral autoregulation under propofol anaesthesia in an ovine model. Intensive Care Med 2003; 29: 817-24.
- Naylor AR, Evans J, Thompson MM, et al. Seizures after carotid endarterectomy: hyperperfusion, dysautoregulation or hypertensive encephalopathy? Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 39-44.
- Naylor AR, Whyman M, Wildsmith JA, et al. Immediate effects of carotid clamp release on middle cerebral artery blood flow velocity during carotid endarterectomy. Eur J Vasc Surg 1993; 7: 308-16.
- Nicholas GG, Hashemi H, Gee W, Reed JF 3rd. The cerebral hyperperfusion syndrome: diagnostic value of ocular pneumoplethysmography. J Vasc Surg 1993; 17: 690-95.
- Nielsen MY, Sillesen HH, Jorgensen LG, Schroeder TV. The haemodynamic effect of carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 53-58.
- Ogasawara K, Inoue T, Kobayashi M, Endo H, Fukuda T, Ogawa A. Pretreatment with the free radical scavenger edaravone prevents cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy. Neurosurgery 2004; 55: 1060-67.
- Ogasawara K, Inoue T, Kobayashi M, et al. Cerebral hyperperfusion following carotid endarterectomy: diagnostic utility of intraoperative transcranial Doppler ultrasonography compared with single-photon emission computed tomography study. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 252-57.
- Ogasawara K, Konno H, Yukawa H, Endo H, Inoue T, Ogawa A. Transcranial regional cerebral oxygen saturation monitoring during carotid endarterectomy as a predictor of postoperative hyperperfusion. Neurosurgery 2003; 53: 309-14.
- Ogasawara K, Mikami C, Inoue T, Ogawa A. Delayed cerebral hyperperfusion syndrome caused by prolonged impairment of cerebrovascular autoregulation after carotid endarterectomy: case report. Neurosurgery 2004; 54: 1258-62.
- Ogasawara K, Sakai N, Kuroiwa T, Hosoda K, Iihara K, Toyoda K, et al. Intracranial hemorrhage associated with cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy and carotid artery stenting: retrospective review of 4494 patients. J Neurosurg 2007, 107: 1130-1136.
- Ogasawara K, Yukawa H, Kobayashi M, et al. Prediction and monitoring of cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy by using single-photon emission computerized tomography scanning. J Neurosurg 2003; 99: 504-10.
- Ouriel K, Shortell CK, Illig KA, Greenberg RK, Green RM. Intracerebral hemorrhage after carotid endarterectomy: incidence, contribution to neurologic morbidity, and predictive factors. J Vasc Surg 1999; 29: 82-7.
- Patel RL, Turtle MR, Chambers DJ, Newman S, Venn GE. Hyperperfusion and cerebral dysfunction: effect of differing acid-base management during cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 457-63.
- Piepgras A, Schmiedek P, Leinsinger G, Haberl RL, Kirsch CM, Einhaupl KM. A simple test to assess cerebrovascular reserve capacity using transcranial Doppler sonography and acetazolamide. Stroke 1990;21: 1306-11.
- Piepgras DG, Morgan MK, Sundt TM Jr, Yanagihara T, Mussman LM. Intracerebral hemorrhage after carotid endarterectomy. J Neurosurg 1988; 68: 532-36.
- Pinkerton JA Jr. EEG as a criterion for shunt need in carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg 2002; 16: 756-61.
- Powers AD, Smith RR. Hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy: a transcranial Doppler evaluation. Neurosurgery 1990; 26: 56-59.
- Reigel MM, Hollier LH, Sundt TM Jr, Piepgras DG, Sharbrough FW, Cherry KJ. Cerebral hyperperfusion syndrome: a cause of neurologic dysfunction after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1987; 5: 628-34.
- Ringelstein EB, Sievers C, Ecker S, Schneider PA, Otis SM. Noninvasive assessment of CO2-induced cerebral vasomotor response in normal individuals and in patients with internal carotid artery occlusions. Stroke 1988; 19: 963-9.
- Robertson D, Hollister AS, Biaggioni I, Netterville JL, Mosqueda-Garcia R, Robertson RM. The diagnosis and treatment of baroreflex failure. N Engl J Med 1993; 329: 1449-55.
- Roh HG, Byun HS, Ryoo JW, Na DG, Moon WJ, Lee BB, Kim DI. Prospective analysis of cerebral infarction after carotid endarterectomy and carotid artery stent placement by using diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 376-84.
- Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJM: Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004, 363: 915-924.
- Safian RD, Bresnahan JF, Jaff MR, Foster M, Bacharach JM, Maini B, et al; CREATE Pivotal Trial Investigators. Protected carotid stenting in high-risk patients with severe carotid artery stenosis. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2384-9.
- Sakaki T, Tsujimoto S, Nishitani M, Ishida Y, Morimoto T. Perfusion pressure breakthrough threshold of cerebral autoregulation in the chronically ischemic brain: an experimental study in cats. J Neurosurg 1992; 76: 478-85.
- Sato K, Shimizu H, Horinouchi T, Kato M. A case of hyperperfusion syndrome treated successfully by propofol. Masui 2001; 50: 25-28.
- Sbarigia E, Speziale F, Giannoni MF, Colonna M, Panico MA, Fiorani P. Post-carotid endarterectomy hyperperfusion syndrome: preliminary observations for identifying at risk patients by transcranial Doppler sonography and the acetazolamide test. Eur J Vasc Surg 1993; 7: 252-56.
- Schroeder T, Sillesen H. Dihydralazine induces marked cerebral vasodilation in man. Eur J Clin Invest 1987; 17: 214-17.
- Sfyroeras GS, Karkos CD, Arsos G, Liasidis C, Dimitriadis AS, Papazoglou KO, Gerassimidis TS. Cerebral hyperperfusion after carotid stenting: a transcranial Doppler and SPECT study. Vasc Endovasc Surg 2008.
- Skudlarick JL, Mooring SL. Systolic hypertension and complications of carotid endarterectomy. South Med J 1982; 75: 1563-5, 1567.
- Skydell JL, Machleder HI, Baker JD, Busuttil RW, Moore WS. Incidence and mechanism of post-carotid endarterectomy hypertension. Arch Surg 1987; 122: 1153-55.
- Skydell JL, Machleder HI, Baker JD, Busuttil RW, Moore WS. Incidence and mechanism of post-carotid endarterectomy hypertension. Arch Surg 1987; 122: 1153-5.
- Solomon RA, Loftus CM, Quest DO, Correll JW. Incidence and etiology of intracerebral hemorrhage following carotid endarterectomy. J Neurosurg 1986; 64: 29-34.
- Spencer MP. Transcranial Doppler monitoring and causes of stroke from carotid endarterectomy. Stroke 1997; 28: 685-91.
- Spetzler RF, Wilson CB, Weinstein P, Mehdorn M, Townsend J, Telles D. Normal perfusion pressure breakthrough theory. Clin Neurosurg 1978; 25: 651-72.
- Strebel S, Kaufmann M, Anselmi L, Schaefer HG. Nitrous oxide is a potent cerebrovasodilator in humans when added to isoflurane. A transcranial Doppler study. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 653-58.
- Strebel S, Lam AM, Matta B, Mayberg TS, Aaslid R, Newell DW. Dynamic and static cerebral autoregulation during isoflurane, desflurane, and propofol anaesthesia. Anesthesiology 1995; 83: 66-76.
- Suga Y, Ogasawara K, Saito H, Komoribayashi N, Kobayashi M, Inoue T, et al. Preoperative cerebral hemodynamic impairment and reactive oxygen species produced during carotid endarterectomy correlate with development of postoperative cerebral hyperperfusion. Stroke 2007; 38: 2712-7.
- Sundt TM Jr, Sharbrough FW, Piepgras DG, Kearns TP, Messick JM Jr, O’Fallon WM. Correlation of cerebral blood flow and electroencephalographic changes during carotid endarterectomy: with results of surgery and hemodynamics of cerebral ischemia. Mayo Clin Proc 1981; 56: 533-43.
- Sundt TM, Sandok BA, Whisnant JP. Carotid endarterectomy. Complications and preoperative assessment of risk. Mayo Clin Proc 1975; 50: 301-6.
- Tang SC, Huang YW, Shieh JS, Huang SJ, Yip PK, Jeng JS. Dynamic cerebral autoregulation in carotid stenosis before and after carotid stenting. J Vasc Surg 2008; 48: 88-92.
- Tangkanakul C, Counsell C, Warlow C. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000126.
- Tietjen CS, Hurn PD, Ulatowski JA, Kirsch JR. Treatment modalities for hypertensive patients with intracranial pathology: options and risks. Crit Care Med 1996; 24: 311-22.
- Timmers HJ, Wieling W, Karemaker JM, Lenders JW. Baroreflex failure: a neglected type of secondary hypertension. Neth J Med 2004; 62: 151-5.
- Towne JB, Bernhard VM. The relationship of postoperative hypertension to complications following carotid endarterectomy. Surgery 1980; 88: 575-80.
- van Mook WN, Rennenberg RJ, Schurink GW, van Oostenbrugge RJ, Mess WH, Hofman PA, de Leeuw PW. Cerebral hyperperfusion syndrome. Lancet Neurol 2005; 4: 877-88.
- Wagner WH, Cossman DV, Farber A, Levin PM, Cohen JL. Hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg 2005; 19: 479-86.
- Weigand MA, Laipple A, Plaschke K, Eckstein HH, Martin E, Bardenheuer HJ. Concentration changes of malondialdehyde across the cerebral vascular bed and shedding of L-selectin during carotid endarterectomy. Stroke 1999; 30: 306-11.
- Wiart M, Berthezene Y, Adeleine P, Feugier P, Trouillas P, Froment JC, Nighoghossian N. Vasodilatory response of border zones to acetazolamide before and after endarterectomy: an echo planar imagingdynamic susceptibility contrast-enhanced MRI study in patients with high-grade unilateral internal carotid artery stenosis. Stroke 2000; 31: 1561-5.
- Widder B, Paulat K, Hackspacher J, Mayr E. Transcranial Doppler CO2-test for the detection of hemodynamically critical carotid artery stenoses and occlusions. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1986; 236: 162-8.
- Wilkinson JT, Adams HP Jr, Wright CB. Convulsions after carotid endarterectomy. JAMA 1980; 244: 1826-28.
- Wilson PV, Ammar AD. The incidence of ischemic stroke versus intracerebral hemorrhage after carotid endarterectomy: a review of 2452 cases. Ann Vasc Surg 2005; 19:1-4.
- Yoshimoto T, Houkin K, Kuroda S, Abe H, Kashiwaba T. Low cerebral blood flow and perfusion reserve induce hyperperfusion after surgical revascularization: case reports and analysis of cerebral hemodynamics. Surg Neurol 1997; 48: 132-38; discussion 138-39.
- Yoshimoto T, Shirasaka T, Yoshizumi T, Fujimoto S, Kaneko S, Kashiwaba T. Evaluation of carotid distal pressure for prevention of hyperperfusionn after carotid endarterectomy. Surg Neurol 2005; 63: 554-8.
- Yoshimura, Kitajima H, Enomoto Y, Yamada K, Iwama T. Staged angioplasty for carotid artery stenosis to prevent postoperative hyperperfusion. Neurosurgery. 2009 Mar; 64 (3 Suppl): 122-8; discussion 128-9.
- Youkey JR, Clagett GP, Jaffin JH, Parisi JE, Rich NM. Focal motor seizures complicating carotid endarterectomy. Arch Surg 1984; 119: 1080-84.
- Zaidat OO, Alexander MJ, Suarez JI, Tarr RW, Selman WR, Enterline DS, et al. Early carotid artery stenting and angioplasty in patients with acute ischemic stroke. Neurosurgery 2004, 55: 1237-1243.