Результаты эндоваскулярного лечения обструктивных поражений вен подвздошно-бедренного сегмента

Покровский А.В.1,2, Игнатьев И.М.3,4, Градусов Е.Г.2

1) Институт хирургии им А.В. Вишневского Минздрава РФ,
2) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава РФ, Москва,
3) Межрегиональный клинико-диагностический центр,
4) Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Казань, Россия

Цель исследования. Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения обструктивных поражений вен подвздошно-бедренного сегмента.

Материалы и методы. Баллонная ангиопластика и стентирование обструктивных поражений вен подвздошно-бедренного выполнены 75 пациентам. Стентирование посттромботических обструкций проведено 60 больным, 15 – выполнено стентирование нетромботических обструктивных поражений подвздошных вен (при синдроме May-Thurner – 11, при экстравазальном сдавлении опухолью и рубцовом стенозе – 4).

Для стентирования использовались самораскрывающиеся стенты Wallstent (Boston Scientific, n=84) или S.M.A.R.T. (Сordis, Johnson&Johnson, n=16). Диаметр стентов варьировал от 12 до 18 мм в зависимости от венозного сегмента, подлежащего стентированию. Среднее число имплантированных стентов составило 1,3 на 1 пациента. Для оценки эффективности эндоваскулярного вмешательства выполнялось измерение градиента давления и маллеолярного периметра. Клинический результат определялся по шкале Venous Clinical Severity Score (VCSS).

Результаты. Технический успех эндоваскулярного вмешательства составил 92%. Тромбоз стентов в ближайшем послеоперационном периоде произошел у 7 (9,3%) пациентов. Трем из них проведен катетерный тромболизис с восстановлением проходимости стентированного венозного сегмента конечности. Окклюзия стента в сроки до 48 мес. диагностирована в 4 случаях. Двум пациентам успешно выполнены повторная ангиопластика и стентирование. Рестеноз стентов не менее 50% через 36 мес. отмечен у 5 (16%) больных. В 1 случае проведено рестентирование. Динамический контроль за проходимостью стентов осуществлялся с помощью ультразвукового дуплексного сканирования. Проводились также контрольная мультиспиральная компьютерная томография-флебография, рентгеноконтрастная флебография. Кумулятивная первичная и вторичная проходимость через 60 мес. при посттромботических поражениях составила соответственно 72 и 81%, при нетромботических – 85% (первичная проходимость). По шкале VCSS наблюдалось достоверное снижение интенсивности проявлений хронической венозной недостаточности. Среднее значение суммарного показателя уменьшилось с 14,2±4,2 до 7,5±2,6 (p<0,001), маллеолярный периметр сократился с 272,3±6,7 до 250,6±6,1 мм (p<0,01). Стойкое заживление трофических язв отмечено у 5 (71%) пациентов.

Заключение. Метод эндоваскулярной ангиопластики и стентирования при обструктивных поражениях вен подвздошно-бедренного сегмента является малоинвазивным, безопасным и высокоэффективным, что подтверждается значительным улучшением состояния конечности и хорошими отдаленными результатами проходимости восстановленных сегментов вен. Эндоваскулярные методы следует шире внедрять в клиническую практику.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: обструктивные поражения подвздошных вен, баллонная ангиопластика и стентирование, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная и компьютерная флебография, рентгеноконтрастная флебография.

Стр. 57-62


ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие чрескожное эндовенозное стентирование стало методом выбора в лечении обструктивных поражений вен подвздошно-бедренного сегмента и нижней полой вены. Эффективность эндоваскулярной процедуры доказана во многих исследованиях [1-3]. Американский венозный форум рекомендует венозную ангиопластику и стентирование в лечении симптомных пациентов (с клиническими классами С3-С6 по классификации СEAP) c хроническими окклюзиями или выраженными стенозами нижней полой вены или подвздошных вен (с рефлюксом по глубоким венам или его отсутствием) вместе со стандартной компрессионной терапией (уровень рекомендаций и доказательности 1B) [4].

Популярность этой эндоваскулярной техники существенно возросла в последние годы в связи с внедрением в клиническую практику новых методов визуализации, появлением современной генерации венозных стентов, высокой эффективностью и надежными отдаленными результатами. Кумулятивная первичная, первично-ассистированная и вторичная проходимость после стентирования в сроки до 72 мес. достигает соответственно 67-80%, 76-88% и 90-93% и сопровождается низкой частотой осложнений [5, 6]. Тем не менее при тотальной окклюзии подвздошных вен и нижней полой вены первичная проходимость через 60 мес. составляет около 50% [7].

Во всем мире к настоящему времени выполнено более 5000 стентирований хронических обструкций глубоких вен со сроками наблюдения от нескольких месяцев до 10 лет. Первичная проходимость составляет от 33 до 98,7%, вторичная – от 66 до 100% [8].

Цель исследования – оценка ближайших и отдаленных результатов эндоваскулярного лечения обструктивных поражений вен подвздошно-бедренного сегмента.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с февраля 2009 по март 2017 гг. баллонная ангиопластика и стентирование обструктивных поражений вен подвздошно-бедренного сегмента выполнены 75 пациентам (32 женщинам и 43 мужчинам в возрасте от 17 до 63 лет).

Стентирование посттромботических обструкций проведено 60 больным, 15 – выполнено стентирование нетромботических обструкций подвздошных вен (при синдроме May-Thurner – 11, при экстравазальном сдавлении опухолью и рубцовом стенозе после лучевой терапии – 4) (по классификации CEAP: C3,S – у 12, C4a – у 24, C4b – у 32, C6 – у 7). Гибридные операции (открытая + эндоваскулярная) проведены 13 пациентам, их результаты были опубликованы нами ранее [9].

Предварительная диагностика обструктивных поражений подвздошно-бедренного сегмента проводилась с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)-флебографии или магнитно-резонансной флебографии. Для уточнения показаний к стентированию выполнялась рентгеноконтрастная флебография (РКФГ).

Все пациенты были обследованы на предмет выявления маркеров тромбофилии: протеинов С и S, антитромбина III, лейденской мутации фактора V, мутации гена протромбина G20210A, антифосфолипидных антител, уровня гомоцистеина, а также определялось значение D-димера.

При определении показаний к стентированию, особенно при стенотических поражениях подвздошных вен, нами выполнялась прямая флебоманометрия с измерением градиента давления в участках дистальнее и проксимальнее стеноза. В ходе проведения флебоманометрии выявленные градиенты интравенозного давления колебались от 1 до 24 мм рт.ст. Средний градиент давления составил 8,2±1,2 мм рт.ст. Гемодинамически значимой считали обструкцию, при которой градиент давления был не менее 4 мм рт.ст.

Во время выполнения процедуры внутривенно вводился нефракционированный гепарин, дозы которого контролировались с помощью активированного времени свертывания (ACT – activated clotting time). Гепаринизация считалась адекватной при значении АСT в пределах 250-300 с.

Эндоваскулярные вмешательства проводились под местной (при нетромботической обструкции) или общей (при стентировании протяженных окклюзионных поражений и гибридных операциях) анестезией. Использовались как чрезбедренный, так и чресподколенный доступы под ультразвуковым контролем.

Выполнялась полипроекционная флебография и проводилась стандартная процедура реканализации илиофеморального сегмента мягкими (при стенозе) или жесткими (при окклюзии) гидрофильными проводниками 0.035″ (Terumo Medical) (рис. 1, А) и серия предилатаций баллонными катетерами (Mustang, Boston Scientific; Atlas, Bard) (рис. 1, Б). Для стентирования использовались самораскрывающиеся стенты Wallstent Uni Endoprosthesis (Boston Scientific, Natick, MA, США) (n=84) или S.M.A.R.T. (Cordis, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, США) (n=16). Диаметр стентов варьировал от 12 до 18 мм (в зависимости от венозного сегмента, подлежащего стентированию), а длина – от 60 до 90 мм. Трем пациентам установлены нитиноловые стенты фирмы «МИТ» (Россия). Среднее число имплантированных стентов в зависимости от характера и протяженности обструктивных поражений составило 1,3 (от 1 до 6) на 1 больного.

Этапы баллонной дилатации и стентирования окклюзии левой общей подвздошной вены

Рис. 1. Этапы баллонной дилатации и стентирования окклюзии левой общей подвздошной вены (А-Д)
(объяснение в тексте).

После установки стента выполнялась контрольная флебография и проводилась постдилатация баллонами соответствующих диаметров (рис. 1, В, Г). Затем осуществлялась трехмерная ротационная рентгенография стента для оценки адекватности его имплантации (рис. 1, Д).

После успешной процедуры стентирования градиент давления составил 1,3±0,7 мм рт.ст., что достоверно меньше (p<0,01) значения среднего показателя градиента давления до эндоваскулярного вмешательства.

Пациентов активизировали через 6 ч после операции. Накладывался эластический бандаж. Интермиттирующая пневмокомпрессия нижних конечностей была обязательным компонентом послеоперационной терапии (аппарат Flowpac, Huntleigh Healthcare, Cardiff, Великобритания). На 3-5 дней назначались низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах (эноксапарин натрия, надропарин кальция) с последующим переходом на варфарин (под контролем международного нормализованного отношения, целевые значения – 2,0-3,0), либо на новые оральные антикоагулянты (ривароксабан 20 мг в сут.) в течение 6 мес. в сочетании с препаратами ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля (плавикса) 75 мг. В процессе работы применялись разные схемы антикоагулянтной терапии.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета программы Statistica 10 (StatSoft Inc., США) с использованием теста Wilcoxon. Статистически значимыми считались результаты при p<0,05. Кумулятивная проходимость стентов оценивалась с помощью кривых Kaplan-Meier.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 6 пациентов процедура стентирования была неудачной вследствие пролонгированного окклюзионного поражения подвздошных вен, т.е. технический успех составил 92%. Двум из них выполнена операция перекрестного аутовенозного шунтирования с формированием дистальной артериовенозной фистулы (АВФ).

Контроль проходимости стентов осуществлялся с помощью УЗДС, РКФГ и МСКТ-флебографии.

Тромбоз стентов в ближайшем послеоперационном периоде произошел у 7 (9,3%) больных. У 4 из них тромбировались стенты, установленные дистальнее паховой связки. Трем пациентам проведен успешный катетерный тромболизис препаратом «Актилизе» (Boehringer Ingelheim Pharma, Германия) по стандартной схеме с восстановлением проходимости стента (рис. 2, А, Б). У 1 больного был выявлен стаз контрастного вещества после имплантации стента, явившийся косвенным признаком плохого притока из бедренных вен. Проведена операция создания проксимальной АВФ между поверхностной бедренной артерией и общей бедренной веной (ОБВ). При динамическом наблюдении в ближайшем и отдаленном периодах установленный стент проходим, достигнут положительный клинический результат.

Тромбоз стента общей и наружной подвздошных вен

Рис. 2. Тромбоз стента общей и наружной подвздошных вен (А).
Восстановление проходимости стента после тромболизиса (Б).

Рестеноз стентов не менее 50% через 36 мес. встречался у 5 (16%) пациентов. В 1 случае успешно проведено рестентирование. Окклюзия стента в сроки до 48 мес. произошла в 4 случаях. Двум пациентам выполнены повторная ангиопластика и стентирование (рис. 3, А, Б).

Окклюзия стента наружной и общей подвздошных вен

Рис. 3. Окклюзия стента наружной и общей подвздошных вен (А).
Рестентирование через 5 мес. после операции с восстановлением проходимости стента (Б).

Кумулятивная первичная и вторичная проходимость через 60 мес. при посттромботических обструкциях составила соответственно 72 и 81%. Первичная проходимость при нетромботических поражениях вен была равна 85% (рис. 4).

Кумулятивная первичная и вторичная проходимость стентов

Рис. 4. Кумулятивная первичная и вторичная проходимость стентов: 1 – первичная проходимость;
2 – вторичная проходимость; 3 – проходимость при нетромботических поражениях.

УЗДС показало высокую информативность в оценке проходимости стентов. Исследование в B-режиме в продольной и поперечной проекциях позволяет определить состояние стента (отсутствие деформации или компрессии); в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) – проходимость стентированного сегмента; об этом же свидетельствует наличие фазного, синхронизированного с дыханием кровотока на допплерограмме с его усилением проксимальнее стента при дистальной компрессии (рис. 5, А-В).

Эхограммы стента наружной подвздошной вены (EIV) в B-режиме

Рис. 5. Эхограммы стента наружной подвздошной вены (EIV) в B-режиме: продольная (А) и поперечная (Б) проекции; в режиме ЦДК (продольная и поперечная проекции) и спектрального допплера (В). Стент без признаков деформации и стеноза, проходим. На допплерограмме отмечается фазный кровоток, усиливающийся при дистальной мануальной компрессии (стрелка).

Более детальную информацию обеспечивает РКФГ или МСКТ-флебография (рис. 6, А, Б; рис. 7, А, Б).

Рентгенограмма (А) стента наружной подвздошной вены и флебограмма (Б) через 4 года после стентирования

Рис. 6. Рентгенограмма (А) стента наружной подвздошной вены и флебограмма (Б)
через 4 года после стентирования. Стент свободно проходим.

МСКТ-флебограммы наружной подвздошной вены через 2 года после стентирования

Рис. 7. МСКТ-флебограммы наружной подвздошной вены через 2 года после стентирования:
А – аксиальная проекция; Б – 3D-реконструкция. Стент без признаков деформации, проходим.

По шкале VCSS (оценка через 36 мес. у 24 пациентов) наблюдалось достоверное снижение интенсивности проявлений хронической венозной недостаточности. Среднее значение суммарного показателя уменьшилось с 14,2±4,2 до 7,5±2,6 (p<0,001). Маллеолярный периметр сократился с 272,3±6,7 до 250,6±6,1 мм (p<0,01). Стойкое заживление трофических язв отмечено у 5 (71%) из 7 пациентов, наблюдавшихся с открытыми язвами до эндоваскулярной операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Безопасность реканализации, баллонной ангиопластики и стентирования хронических обструкций глубоких вен доказана на опыте многих центров на протяжении двух десятилетий [8]. В большинстве исследований показано, что эндоваскулярное лечение не несет риска летальности, эмболии легочной артерии или большого кровотечения [10].

В ближайшие сроки тромбоз стентов встречается в 5-10% случаев [3, 6]. Проходимость стентов можно восстановить путем фармакомеханического или катетерного тромболизиса, открытой тромбэктомии с созданием АВФ и баллонной ангиопластики [6, 11].

По данным P. Saha, et al. [12], около 30% пациентов нуждаются в повторном эндоваскулярном вмешательстве по поводу окклюзии стента. Наиболее часто это происходит в первые 56 дней после первичного вмешательства. В то же время некоторые специалисты отмечают низкую частоту (4-6%) тромботических окклюзий стентов в средние (mid-term) и отдаленные сроки наблюдения после эндоваскулярных операций [13, 14].

В отдаленном периоде умеренные рестенозы стентов (in-stent restenosis – ISR) встречаются довольно часто, но значительное сужение просвета стентов (не менее 50%) в сроки через 72 мес. наблюдается примерно у 10-17% пациентов с посттромботическим синдромом [6]. Около 25% стентов требуют реинтервенции для коррекции компрессии стента (ISR/stent compression) [11]. Причины рестенозов или окклюзий стентов остаются недостаточно ясными. Их связывают с перенесенным или рецидивирующим тромбозом, неоинтимальной гиперплазией, стентированием пролонгированных окклюзионных поражений с распространением на ОБВ [15].

Во многих случаях проблема восстановления проходимости при окклюзии и выраженных рестенозах стентов решается с помощью повторной ангиопластики и стентирования, иногда выполняющихся неоднократно, что и обусловливает довольно высокую частоту вторичной проходимости стентов [16]. Последняя существенно выше при стентировании нетромботических поражений подвздошных вен [3], что подтверждается и результатами нашего исследования.

Кумулятивная оценка отсутствия рецидивов трофических язв через 5 лет составляет 75-88%, полного купирования болей – 62-71%, отеков – 32-36% [17]. Клиническое улучшение подтверждается положительной динамикой по шкалам VCSS и Villalta [18].

В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования и четко разработанные международные рекомендации, позволяющие найти «универсальный язык» в стратегии лечения обструкций глубоких вен, что делает невозможным сравнивать результаты лечения пациентов с этой патологией в различных центрах [8]. Из данных литературы, приведенных выше, следует, что, несмотря на значительный прогресс в области эндоваскулярных технологий лечения больных с обструктивными поражениями глубоких вен, остаются нерешенные проблемы, требующие дальнейших исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндоваскулярная ангиопластика и стентирование обструктивных поражений вен подвздошно-бедренного сегмента является малоинвазивным, безопасным и высокоэффективным методом лечения, что подтверждается значительным улучшением состояния конечности и хорошими отдаленными результатами проходимости восстановленных сегментов вен. Эндоваскулярные методы лечения должны шире внедряться в клиническую практику и могут считаться методом выбора в лечении данной категории больных.

Конфликт интересов отсутствует.


Литература/References

  1. Neglén P. Chronic deep venous obstruction: definition, prevalence, diagnosis, management. Phlebology. 2008; 23: 149-157.
  2. De Graaf R., Arnoldussen C., Wittens C.H.A. Stenting for chronic venous obstructions a new era. Phlebology. 2013; 28(Suppl 1): 117-122.
  3. Neglén P. Endovascular reconstruction for chronic iliofemoral vein obstruction. In: Gloviczki P., ed. Handbook of Venous Disorders. Third edition. London: Hodder Arnold; 2009; 491-502.
  4. Murphy E.H., Raju S. Endovascular treatment of postthrombotic iliofemoral venous obstruction. In: Gloviczki P., ed. Handbook of Venous and Lymphatic Disorders. Fourth edition. Boca Raton, FL: CRC Press; 2017; 533-539.
  5. Raju S., Darcey R., Neglén P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J. Vasc. Surg. 2010; 51(2): 401-409.
  6. Hartung O., Otero A., Boufi M., et al. Mid-term results of endovascular treatment for symptomatic chronic nonmalignant iliocaval venous occlusive disease. J. Vasc. Surg. 2005; 42: 6: 1138-1144.
  7. Murphy E.H., Johns B., Varney B., Raju S. Endovascular management of chronic total occlusions of the vena cava and iliac veins. J. Vasc. Surg.: Venous and Lym. Dis. 2017; 5(1): 47-59.
  8. De Graaf R. Management and treatment of occluded large veins. Endovascular management. In: Bækgaard N., Fanelli F., O’Sullivan G.J., eds. New horizons in deep venous disease management. Turin: Edizioni Minerva Medica; 2017; 160-171.
  9. Pokrovsky A., Ignatyev I., Gradusov E. First experience of performing hybrid operations in chronic venous obstructions of iliofemoral segments in patients with postthrombotic syndrome. Vasc. Endovasc. Surg. 2017; 5(7): 447-452.
  10. Mussa F.F., Peden E.K., Zhou W., et al. Iliac vein stenting for chronic venous insufficiency. Tex. Heart Inst. J. 2007; 34: 60-66.
  11. Raju S., Tackett P., Neglén P. Reinterventions for nonocclusive iliofemoral venous stent malfunctions. J. Vasc. Surg. 2009; 49(2): 511-518.
  12. Saha P., Karunanithy N., Breen K., et al. One-year outcomes following deep venous reconstruction for thrombotic disease using dedicated endovenous stents. In: Book of abstracts 16th Meeting of the European Venous Forum, 2-4 July, 2015 St. Petersburg, Russia; 29.
  13. Neglen P., Raju S. Balloon dilation and stenting of chronic iliac vein obstruction: technical aspects and early clinical outcome. J. Endovasc. Ther. 2000; 7: 79-91.
  14. Hartung O., Loundou A.D., Bartelemy P., et al. Endovascular management of chronic disabling ilio-caval obstructive lesions: long-term results. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009; 38: 118-124.
  15. Wang Wenda., Zhao Yu., Chen Yue-xin. Stenting for chronic obstructive venous disease: A current comprehensive meta-analysis and systematic review. Phlebology. 2016; 31(6): 376-389.
  16. Van Vuuren T.M.A.J., de Wolf M.A.F., Arnoldussen C.W.K.P., et al. Editor’s Choice – Reconstruction of the femoro-ilio-caval outflow by percutaneous and hybrid interventions in symptomatic deep venous obstruction. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2017; 54(4): 495-503.
  17. Alerany B., Izquierdo L., Ramirez O., et al. Endovascular treatment of iliofemoral chronic post-thrombotic venous flow obstruction. J. Vasc. Surg.: Venous and Lym. Dis. 2014; 2: 2-7.
  18. Sarici I.S., Yanar F., Agsaoglu O., et al. Our early experience with iliofemoral stenting in patients with postthrombotic syndrome. Phlebology. 2014; 29(5): 298-303.