Хирургическое лечение тотального тромбоза эндопротеза брюшной аорты

Шломин В.В., Касьянов И.В., Дрожжин И.Г., Бондаренко П.Б., Пуздряк П.Д.

Отделение сосудистой хирургии, Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург, Россия

В статье представлен случай успешного хирургического лечения тотального тромбоза стент-графта у пациента высокого хирургического риска. Ранее выполнялось эндопротезирование аневризмы брюшной аорты унилатеральным стент-графтом с надпочечной фиксацией его короны и перекрестным бедренно-бедренным шунтированием. Спустя 5 месяцев после операции появились жалобы на боли в покое в правой нижней конечности и трофические язвы стопы. Исследование с помощью МСКТ-ангиографии выявило тотальный тромбоз стент-графта.

Выполнено оперативное вмешательство – резекция инфраренальной аневризмы брюшного отдела аорты с удалением стент-графта, аорто-бедренное бифуркационное протезирование и протезно-почечное протезирование слева. Послеоперационный период осложнился транзиторной ишемической атакой. На 29 сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Через 8 месяцев по результатам контрольной МСКТ-ангиографии выявили тромбоз левой почечной артерии, по данным клинико-биохимических показателей – вторично сморщенную левую почку без признаков почечной недостаточности.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоз стент-графта, эндопротезирование, анеризма брюшной аорты, удаление стент-графта, осложнение EVAR.

Стр. 184-188


ВВЕДЕНИЕ

Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты (EVAR) является альтернативой открытому хирургическому лечению. Выполнение EVAR перед проведением открытой операции имеет ряд преимуществ. Среди них: сокращение времени проведения операции, снижение травматичности, уменьшение длительности периодов госпитализации и реабилитации, а также снижение летальности в 30-дневном послеоперационном периоде, что позволяет считать данную операцию методом выбора для пациентов с высоким хирургическим риском при учете благоприятной анатомии аорты [1, 2]. Отдаленные результаты выживаемости и летальности в 5-летнем периоде наблюдения сравнимы с таковыми при открытой хирургической методике и не имеют значительного преимущества. При этом основными недостатками EVAR являются необходимость постоянного наблюдения и потребность в повторных вмешательствах для лечения таких осложнений, как эндолик, миграция стент-графта, коллапс и перелом графта, тромбоз бранш и инфекция графта, число которых увеличивается с продолжительностью наблюдения [3, 4].

Большинство повторных вмешательств после EVAR успешно проводится с помощью чрескожных интервенционных методов. Вторичные открытые операции требуются небольшому количеству пациентов (0,7-9,0%), однако данный процент возрастает с продолжительностью наблюдения и увеличением количества процедур, что отражено в европейском регистре EUROSTAR [5].

Тотальная окклюзия эндопротеза по данным EUROSTAR встречается до 4% случаев от общего числа осложнений. Причинами возникновения этого осложнения являются сложная анатомия брюшной аорты, перегиб эндопротеза, технические погрешности во время имплантации, а также плохие пути оттока [6]. Ниже представлен клинический случай лечения пациента с тотальным тромбозом унилатерального стент-графта с надпочечной фиксацией.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 62 года, в марте 2017 г. поступил в отделение сосудистой хирургии Городской многопрофильной больницы №2 (г. Санкт-Петербург) с жалобами на боли в покое в правой нижней конечности и появление трофической язвы правой пяточной области. Из анамнеза известно, что пациент болеет облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей более 20 лет. В 1992 г. перенес левостороннюю поясничную симпатэктомию. В конце 2015 г. по данным МСКТ-ангиографии диагностирована инфраренальная аневризма аорты, окклюзия правой общей подвздошной артерии (ОПА). В апреле 2016 г. в городской больнице г. Москвы выполнено эндопротезирование аневризмы брюшной аорты унилатеральным стент-графтом Zenith (Cook Medical, США) с переходом эндопротеза на левую ОПА. В июне того же года в связи с развившимися болями в покое в правой нижней конечности пациенту выполнено перекрестное бедренно-бедренное шунтирование и правосторонняя поясничная симпатэктомия. Через 3 мес. развилась критическая ишемия правой нижней конечности с образованием трофических изменений на стопе. На контрольной МСКТ-ангиографии диагностирован тотальный тромбоз эндографта (рис. 1). Также известно, что пациент перенес каротидную эндартерэктомию слева, ангиопластику и стентирование левой внутренней сонной артерии (ВСА) в связи с ее рестенозом, однако в дальнейшем возникла окклюзия стента левой ВСА. Помимо этого, пациент страдает инсулинозависимым сахарным диабетом II типа, ожирением I степени.

МСКТ-ангиография до операции

Рис. 1. МСКТ-ангиография до операции: а – тромбоз бранши эндопротеза и бедренно-бедренный шунт;
б – окклюзия эндопротеза брюшной аорты, корона располагается в области устьев почечных артерий;
в – вид аорты, ее бифуркации и бедренно-бедренного шунта сзади.

29 марта 2017 г. выполнена операция – резекция аневризмы брюшного отдела аорты с удалением тромбированного стент-графта, аорто-бедренное бифуркационное протезирование и протезно-почечное протезирование левой (ПА). Под общим обезболиванием доступом через торакофренолюмботомию по VIII межреберью забрюшинно выделена дистальная часть нисходящей грудной аорты (НГА), вся брюшная аорта с висцеральными и почечными артериями. Выделение брюшной аорты ниже почечных артерий было сопряжено с техническими трудностями, связанными с периаортальным воспалительным процессом. При ревизии: НГА, брюшная аорта, висцеральные и почечные артерии пульсируют, не расширены, взяты на держалки. На расстоянии 10 мм ниже почечных артерий аорта тромбирована и расширена до размера 56×48×130 мм. Разрезами в верхней трети обоих бедер выделены общая бедренная артерия и ее ветви и анастомозы перекрестного бедренно-бедренного шунта. Аорта пережата ниже верхней брыжеечной артерии. Вскрыт просвет аорты ниже устьев почечных артерий. Выделен тромбированный стент-графт, корона которого плотно фиксирована выше устьев почечных артерий, что не позволило его удалить, в связи с чем зажим аорты наложен выше чревного ствола, аортотомия продлена на 10 мм выше почечных артерий, после чего удален основной модуль стент-графта (рис. 2). Наложен непрерывный шов на брюшную аорту «край в край», восстановлен кровоток по ее ветвям. Наложен проксимальный анастомоз аорты с сосудистым протезом POLYMAILLE ниже почечных артерий по типу «конец в конец» с манжетой из того же протеза. После ревизии выявлена неудовлетворительная пульсация левой ПА из-за атеросклеротического поражения ее устья. После лигирования у устья левая ПА отсечена и протезирована синтетическим армированным протезом диаметром 6 мм с формированием анастомоза от правой бранши бифуркационного протеза по типу «конец в бок». Для поддержания кровотока в левой почке в ПА установлен временный каротидный шунт BARD, проведенный через левую браншу бифуркационного протеза. Вскрыт мешок аневризмы, удалена дистальная надставка эндопротеза из левой ОПА. Правая бранша аорто-бедренного бифуркационного протезирования (АББП) анастомозирована с общей и поверхностной бедренной артерией по типу «конец в бок» через аутовенозную заплату. Восстановлен кровоток по артериям правой нижней конечности и в левой почке. Левая бранша выведена на бедро, где анастомозирована так же, как и правая. Старый перекрестный шунт удален (рис. 2).

Интраоперационные фотографии

Рис. 2. Интраоперационные фотографии: а – стент-графт в просвете аорты; б – удаление тромбированного основного модуля стент-графта из брюшной аорты; в – удаленные основной и дистальный модули стент-графта.

Время операции – 290 мин. Время пережатия, мин.: аорты и правой ПА – 10, чревного ствола – 7, левой ПА – 35, артерий нижних конечностей – 50. Суммарная кровопотеря – 1300 мл. Возвращено системой Cell Saver – 500 мл.

По данным динамического контроля показателей почечной функции до и после оперативного вмешательства уровень креатинина составлял 75 и 100 мкмоль/л соответственно, мочевины – 5,0 и 6,3 ммоль/л соответственно. Уровень артериального давления (АД), мм рт. ст., до и после операции соответственно 130/80 и 140/80.

Пациент экстубирован на 1 сутки после операции. На 2 сутки после вмешательства развилась транзиторная ишемическая атака в бассейне окклюзированной левой внутренней сонной артерии с признаками смешанной афазии, однако через 30 мин. после начала приступа симптоматика регрессировала. Признаков почечной недостаточности не наблюдалось. На 29 сутки в удовлетворительном состоянии пациент был выписан.

Через 8 месяцев выполнена контрольная МСКТ-ангиография брюшной аорты, выявлен тромбоз протеза левой ПА, левая почка вторично сморщена и не функционирует. Уровень креатинина составил 100 мкмоль/л, мочевины – 6,0 ммоль/л, АД 130/80 мм рт. ст. на фоне приема антигипертензивной терапии, что свидетельствует о компенсации почечной функции единственно за счет правой почки (рис. 3).

Контрольная МСКТ-ангиография брюшной аорты через 8 мес.

Рис. 3. Контрольная МСКТ-ангиография брюшной аорты через 8 мес.
Протез левой почечной артерии, отходящий от правой бранши тромбирован: а – вид спереди; б – сагитальный срез;
в – вид сзади (стрелкой указан старый протез от левой почечной артерии к правой бранше АББП).

ОБСУЖДЕНИЕ

Метод EVAR произвел настоящую революцию в современной хирургии аневризмы аорты [7]. В 1987 г. советский сердечно-сосудистый хирург и ученый Н.Л. Володось впервые в мире изобрел и успешно имплантировал первый стент-графт в грудную аорту, что положило начало новой эпохе лечения сложнейшей хирургической патологии [8]. Это уникальное изобретение до сих пор в мировой практике является методом первого выбора для пациентов с благоприятной анатомией аорты.

Несмотря на успехи в технологии эндопротезирования, поздняя вторичная открытая операция после неудачно выполненного EVAR имела широкое распространение [9]. В 2002 г. европейские центры сосудистой хирургии, поддерживавшие регистр EUROSTAR, сообщили о проведении 4291 пациенту EVAR в период с 1996 по 2002 гг. и годовом показателе повторного открытого хирургического лечения после EVAR до 2%. Более поздний обзор из 15 серий в период с 2002 по 2009 гг. показал, что поздняя открытая конверсия после EVAR имела место в 0,4-22,0% случаев с общей частотой 1,9% [10, 11]. По данным некоторых авторов, коэффициент поздней конверсии находился в пределах 2%, что соответствует результатам обеих других серий с долгосрочным наблюдением [12, 5, 6].

Поздние открытые операции показаны по многим причинам: увеличение аневризмы при наличии или отсутствии эндолика, миграция или отсоединение модулей стент-графта, тромбоз, инфекция зоны эндопротеза и разрыв аневризмы. Протезирование брюшной аорты после EVAR более сложное, чем при стандартной плановой операции, и обусловлено периаортальной воспалительной реакцией или включением стент-трансплантата в стенку сосуда [13]. По данным систематического обзора с участием 8304 пациентов средняя совокупная смертность после поздней конверсии составила 23% [11].

В литературе сообщалось о различных хирургических стратегиях поздней конверсии после EVAR. Важным моментом является хирургический подход к аневризме, который может быть выполнен как через срединную лапаротомию, так и забрюшинно. Трансперитонеальный доступ обеспечивает отличную экспозицию дистальных подвздошных артерий, тогда как забрюшинный – позволяет осуществлять непрерывный контроль над аортой [10]. Kelso, et al. предположили, что оба подхода к аневризме одинаково эффективны в случаях поздней конверсии и их использование зависит от предпочтения хирурга [13]. Немаловажную роль играет место наложения аортального зажима для контроля и удобства в работе в зоне проксимальной фиксации стент-графта. По мнению авторов настоящей статьи, временное пережатие аорты над эндопротезом является процедурой выбора, т.к. оно может обеспечить лучшую мобилизацию фиксированного проксимального конца короны во время удаления стент-графта и предоставляет большую гибкость для оптимальной реконструкции. Прямое пережатие аорты через стент-графт не рекомендуется, т.к. недостаточный контроль над ней может привести к непоправимому повреждению зоны почечных артерий [14]. В приведенном случае, сразу после удаления стент-графта, суправисцеральный зажим был снят и наложен инфраренально, что позволило сократить продолжительность почечной и висцеральной ишемии.

Стратегическое решение относительно полной или неполной эксплантации эндопротеза зависит от показаний к операции и индивидуальной интраоперационной ситуации. Традиционно поздняя открытая конверсия включает в себя полное удаление стент-трансплантата и замену аорты линейным или бифуркационным протезом. Предполагается, что полная эксплантация стента-графта – наиболее безопасный для пациента метод хирургического вмешательства, предотвращающий возможные поздние осложнения. В литературе описаны примеры применения методов частичного сохранения хорошо встроенных компонентов эндографта при отсутствии инфекции. Это обусловлено тем, что после полного удаления эндографта артериальная стенка резко истончается, тем самым затрудняется наложение проксимального анастомоза и увеличивается вероятность развития кровотечения в этой зоне [15]. По данным некоторых авторов, частичное сохранение стенок эндографта приводит к улучшению послеоперационных результатов, если при удалении эндографта остаются целостными проксимальная и в некоторых случаях дистальная его части. Таким образом, анастомоз с включением как стенок аорты, так и остатков эндографта более безопасен и менее склонен к кровотечению по сравнению с анастомозом протеза с разрушенной и истонченной после удаления графта стенкой аорты. Потенциальные преимущества частичного удаления стент-графта – более низкий риск интраоперационного повреждения аорты и подвздошных артерий, уменьшение продолжительности пережатия аорты и, соответственно, операции. Исключением является инфекция стент-графта, когда требуется полная его эксплантация [6, 16, 17]. В представленном клиническом случае, при наличии подпочечного тромбоза и высокого риска эмболии, потребовалось полное удаление стент-графта.

ВЫВОДЫ

  1. Факторами, влияющими на безопасное и успешное выполнение позднего открытого вмешательства после EVAR, являются тщательное предоперационное индивидуальное планирование, опыт и хирургическая техника оператора при использовании доступа к аорте, выбор места наложения проксимального зажима, метод удаления (неполный/полный) стент-графта в зависимости от типа осложнения.
  2. Процедуру удаления стент-графта целесообразно занести в реестр повторных сосудистых реконструкций, т.к. данное вмешательство значительно сложнее первичной операции резекции аневризмы аорты, несмотря на то, что открытое вмешательство проводится впервые.
  3. Для отслеживания выполнения операций EVAR и TEVAR (эндоваскулярное протезирование грудной аорты) и развившихся после них осложнений в России необходимо создать отдельный или общий сосудистый регистр таких пациентов.
  4. По мнению авторов, в данном клиническом наблюдении целесообразнее первым этапом выполнить перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, а вторым – эндопротезирование аневризмы брюшной аорты. Это позволило бы избежать пережатия бедренных артерий и снизить риск тромбоза зоны стент-графта.

Конфликт интересов отсутствует.


Литература/References

  1. Charchyan E.R., Abugov S.A., Stepanenko A.B., et al. Comparative assessment of the results of surgical and endovascular methods of treatment for abdominal aortic aneurysms in patients with low-to-moderate risk factors. Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2015; 2: 77-83.
  2. Belov Yu.V., Abugov S.A., Serebryakov S.V. Comparative assessment of surgical and roentgen endovascular methods of treatment of aneurysms of infrarenal aortic portion. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2009; 5: 38-43 [in Russian].
  3. Karpenko A.A., Starodubtsev V.B., Dyusupov A.A. Results of endoprosthetic reconstruction in patients with aneurysms of the infrarenal portion of the aorta. Angiology and Vascular Surgery. 2013; 4: 108-113 [in Russian].
  4. Kocher M., Utikal P., Kutna I., et al. Remote results of endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms by means of the “Ella” stent graft. Diagnostic and Interventional Radiology. 2009; 2: 55-65 [in Russian].
  5. Ben Abdallah I., El Batti S., Abou-Rjeili M., et al. Open Conversion After Endovascular Abdominal Aneurysm Repair: An 8-year Single Centre Experience. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2017; 6: 831-836.
  6. Botsios S., Bausback Y., Piorkowski M., et al. Late open conversion after endovascular aneurysm repair. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2014; 4: 622-626.
  7. Parodi J.C., Palmaz J.C., Barone H.D. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg. 1991; 5: 491-499.
  8. Criado F.J. Nicholay Volodos and the origins of endovascular grafts. J. Endovasc. Ther. 2012; 19: 568-569.
  9. Terramani T.T., Chaikof E.L., Rayan S.S., et al. Secondary conversion due to failed endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 2003; 38: 473-477.
  10. Utikala P., Koecherb M., Koutnac J., et al. Surgical correction of endovascular aneurysms: repair complications. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky, Olomouc, Czech Repub. 2006; 1: 147-153.
  11. Zeggeren L., Bastos Gonçalves F., van Herwaarden J.A., et al. Incidence and treatment results of Endurant endograft occlusion. J. Vasc. Surg. 2013; 5: 1246-1254.
  12. Maleux G., Koolen M., Heye S. Complications after Endovascular Aneurysm Repair. Semin. Intervent. Radiol. 2009; 1: 3-9.
  13. Klonaris C., Lioudaki S., Katsargyris A., et al. Late open conversion after failed endovascular aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 2014; 2: 291-297.
  14. Kelso R.L., Lyden S.P., Butler B., et al. Late conversion of aortic stent grafts. J. Vasc. Surg. 2009; 3: 589-595.
  15. Nabi D., Murphy E.H., Pak J., Zarins C.K. Open surgical repair after failed endovascular aneurysm repair: is endograft removal necessary? J. Vasc. Surg. 2009; 50; 714-721.
  16. Jimenez J.C., Moore W.S., Quinones-Baldrich W.J. Acute and chronic open conversion after endovascular aortic aneurysm repair: a 14-year review. J. Vasc. Surg. 2007; 46: 642-647.
  17. Gambardella I., Blair P.H., McKinley A., et al. Successful delayed secondary open conversion after endovascular repair using partial explantation technique: a single-center experience. Ann. Vasc. Surg. 2010; 24: 646-654.