Отдаленные результаты эверсионной каротидной эндартерэктомии в зависимости от используемого шовного материала
Белоярцев Д.Ф., Талыблы О.Л.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва, Россия
Предпосылки. Известно, что именно длительное присутствие шовного материала как единственно инородного тела в аутологичных условиях может приводить к рестенозам в отдаленном периоде. Основанием для выдвижения такой гипотезы стали сведения о хороших результатах реконструктивных сердечно-сосудистых операций в случае использования рассасывающихся шовных материалов.
Целью данной статьи является проведение сравнительного анализа отдаленных результатов использования рассасывающегося шовного материала полидиоксанона и нерассасывающегося шовного материала полипропилена при эверсионной каротидной эндартерэктомии.
Методы. За период с 2002 по 2007 гг. в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 408 каротидных реконструкций по эверсионному методу. В основе исследования лежит сравнительный анализ отдаленных результатов данной операции у двух групп больных: первая группа – 121 больной, у которого для реплантации внутренней сонной артерии в общую сонную артерию использовался рассасывающийся шовный материал полидиоксанон с метрическим размером 5-0 и 6-0, и вторая группа – 135 больных, у которых для аналогичных манипуляций использовался нерассасывающийся шовный материал полипропилен с метрическим размером 6-0. В ходе проведенного исследования выяснилось, что на отдаленные результаты могут повлиять также метрические размеры полидиоксанона, поэтому первая группа была распределена на подгруппы: полидиоксанон 5-0 – 79 больных и полидиоксанон 6-0 – 42 больных.
Результаты. Исходно, при статистически достоверных различиях по полу, встречаемости нестабильной атеросклеротической бляшки, диаметру ипсилатеральной внутренней сонной артерии ≤4 мм, группы в отдаленным периоде оказались статистически достоверно сопоставимыми по таким показателям, как частота развития ложной аневризмы, рестеноз внутренней сонной артерии, ипсилатеральный инсульт, рестеноз-ассоциированный инсульт, и по выживаемости. Однако при сравнении подгруппы больных, где использовали полидиоксанон 6-0, и второй группы, при исходно статистически достоверных различиях по встречаемости нестабильной атеросклеротической бляшки и инфаркта миокарда, в отдаленном периоде отмечено статистически достоверное снижение частоты развития рестенозов внутренней сонной артерии в первом случае.
Заключение. Полученные нами результаты дают основание считать рассасывающийся шовный материал полидиоксанон с метрическим размером 6-0 вполне обоснованной альтернативой используемому в сердечно-сосудистой хирургии нерассасывающемуся шовному материалу полипропилену. Полидиоксанон с метрическим размером 6-0 позволяет устранить или значительно уменьшить частоту развития рестенозов внутренней сонной артерии после эверсионной каротидной эндартерэктомии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эверсионная каротидная эндартерэктомия, рестеноз, рассасывающийся шовный материал.
Стр. 123-129
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в настоящее время представляют собой серьезную проблему как в медицинском, так и социальном плане [1]. Достаточно сказать, что ежегодно в нашей стране происходит около 400 тысяч новых случаев инсультов, из которых до 90% заканчиваются стойкой утратой трудоспособности [2].
Сегодня известно, что среди всех видов инсультов доминируют ишемические (80%). Основной причиной их считается атеросклеротическое сужение экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА) [3]. По данным мультицентровых исследований установлено, что риск развития ишемических инсультов у больных статистически достоверно можно снижать выполнением каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ), нежели медикаментозно [4-6]. Но следует отметить, что, несмотря на значительный клинический успех, как и при любой артериальной реконструкции, выполнение КЭАЭ может сопровождаться развитием рестенозов, которые возникают у части больных как в течение первых дней после операции, так и по прошествии месяцев и даже лет. Особое внимание к профилактике этой проблемы диктуется вероятностью появления или рецидива неврологической симптоматики [7].
На сегодняшний день существуют доказательства того, что появление этих изменений в артериальной стенке в основном сопряжено с высокой активностью асептического воспалительного процесса [8], финалом которого принято считать миоинтимальную гиперплазию [9] или прогрессирование атеросклероза в зоне артериальных реконструкций [10]. Следовательно, меры по профилактике рестеноза должны быть направлены прежде всего на уменьшение выраженности воспаления. Это означает, что в первую очередь надо стремиться к исключению применения инородных материалов при сосудистых реконструктивных вмешательствах или максимизировать их аутологичность [11, 12]. Последнее в свое время послужило одним из поводов для применения многими сосудистыми хирургами ведущих клиник всего мира эверсионного метода КЭАЭ (эКЭАЭ) [13, 14]. Как результат риск развития рестенозов уменьшился, однако не исчез полностью – по последним данным, частота развития рестенозов в сроки до 7 лет составляет 5% [15]. Вместе с тем, известно, что именно длительное присутствие шовного материала как единственного инородного тела в условиях аутологичной реконструкции может приводить к рестенозам в отдаленном периоде. Основанием для выдвижения такой гипотезы стали сведения о хороших результатах реконструктивных сердечно-сосудистых операций в случае использования рассасывающихся шовных материалов.
Рассасывающиеся шовные материалы в сердечно-сосудистой хирургии начали применяться с 50-х годов прошлого века [16]. Тем не менее, бурное развитие данное направление получило после появления в 1980 году синтетического рассасывающегося шовного материала полидиоксанона (ПДС), принципиально отличающегося от других рассасывающихся шовных материалов более медленной деструкцией: он сохраняет после применения более 85% своей оригинальной прочности в течение 14 дней, 60% – к 28 дню, а полная абсорбция его происходит в течение 180 дней [17].
В серии экспериментальных исследований на животных, проводившихся с 1984 г., при сравнении результатов применения ПДС и широко распространенного в сердечно-сосудистой хирургии нерассасывающегося шовного материала полипропилена (ППЛ) для создания сосудистых анастомозов, при применении последнего в реципиентных ложах отмечена статистически достоверно более выраженная воспалительная реакция [18, 19], поддерживаемая как присутствием инородного материала [20], так и краевой ишемией тканей центрального и периферического концов сосудов из-за относительно продолжительного стягивания их плотным тяжем [21, 22]. Описанное воспаление, в свою очередь, приводило к миграции гладкомышечных клеток, грубым склеротическим изменениям, гиалиновому перерождению, кальцификации, ретракции тканей и деформации анастомоза в зоне сосудистой реконструкции [23]. Но на этом негативные последствия применения ППЛ не исчерпываются. В одном экспериментальном исследовании, сравнивающем результаты применения ПДС с ППЛ, имплантация нерассасывающегося шовного материала сопровождалась нарушением соответствия частей (комплаенса) в анастомозе за счет ригидной линии шва [24], что в совокупности с предыдущими явлениями, в конечном счете повышало риск развития рестенозов [25-27].
Опираясь на результаты опытов имплантации ПДС в сосуды животных, исследователи начали применять данный шовный материал в сосудах добровольцев, при аутологичных реконструкциях, т.к. трансплантат не имеет функции срастания с живой тканью. История применения ПДС в сердечно-сосудистой хирургии берет свое начало с 1984 г., когда Harjola P.T. с соавт. сообщено о выполнении 10 бедренно-подколенных шунтирований, 5 аорто-подвздошных эндартерэктомий и 5 аорто-коронарных шунтирований (АКШ), а Tuchmann A. и Dinstl K. – 3 бедренно-подколенных (тибиальных) шунтирований с тем же шовным материалом. В сроки 3-6 мес. у всех, кроме больных, перенесших АКШ, была выполнена ангиография, по данным которой не были выявлены случаи рестенозов и аневризм в зоне реконструкций [28, 29].
Пятью годами позже первая группа авторов сообщила уже о 50 выполненных АКШ (в том числе 33 маммаро-коронарных шунтированиях) с использованием ПДС. Наблюдение осуществлялось в течение 2,5 лет, основывалось на клинических данных, при рецидиве стенокардии, отмеченном в 6 случаях, проводилась контрольная коронарография, при которой только в одном наблюдении была выявлена окклюзия дистальной порции секвенциального аутовенозного шунта [30].
Дальнейшие зарубежные работы в рамках изучения результатов применения ПДС в сердечно-сосудистой хирургии представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Клинические исследования применения
рассасывающегося шовного материала в сердечно-сосудистой хирургии.
Автор | N/возраст* | Вид реконструкций | Срок наблюдения | Частота рестенозов | Частота ложной аневризмы |
---|---|---|---|---|---|
Arenas J.D. с соавт., 1991 [31] | 15/3,7 г. | резекция коарктации аорты с формированием анастомоза по типу «конец в конец» | 23 мес. | 0 | 0 |
Spector M.L. c соавт., 1991 [32] | 18/9 мес. | резекция общей сонной артерии с формированием анастомоза по типу «конец в конец» | 6 мес. | 0 | не указана |
Merrell S.W., Lawrence P.F., 1991 [33] | 21 | инфраингвинальные шунтирования, тромбэмболэктомия, формирования артериовенозной фистулы для гемодиализа и разобщение посттравматической артериовенозной фистулы | 7,2 мес. | 0 | 0 |
Ikeda S. с соавт., 1993 [34] | 7 | формирование экстра-интракраниального анастомоза | 8,5 мес. | 0 | 0 |
Wang Z-G. с соавт., 1994 [35] | 21 35 |
артериальные реконструкции: тромбэмболэктомия через бедренную артерию, бедренно-дистальные шунтирования, профундопластика, артериализация поверхностных вен стопы, пластика подколенной артерии, протезирования плечевой артерии и реконструкции сонной артерии венозные реконструкции: каво-атриальное, югулярно-атриальное, безымянно-атриальное, мезо-атриальное, спленоатриальное, мезокавальное, сафено-югулярное шунтирование, операция Пальма, Хьюссни, нижние кавотомии, илеофеморальная тромбэктомия, пересадка венозных клапанов |
42 мес. | 0 | 0 |
Sarioğlu Т. с соавт., 1996 [36] | 53/3,7 г. | непрямая истмопластика | 34 мес. | 0 | 0 |
Yetkin U. с соавт., 2007 [37] | 1 | классическая КЭАЭ с первичным швом | 2 мес. | 0 | не указана |
MacIver R.H. с соавт., 2008 [38] | 114/1,6 г. | формирование двунаправленных кавопульмональных анастомозов | 31 мес. | 0 | не указана |
Yaşa H. с соавт., 2009 [39] | 5 | классическая КЭАЭ с первичным швом | 3 мес. | 0 | не указана |
* – возраст указан только у детей.
Таблица 2. Клинические сравнительные исследования применения рассасывающегося и нерассасывающегося шовного материала в сердечно-сосудистой хирургии.
Автор | N/возраст | Вид реконструкций | Срок наблюдения | Конечная точка | Результат | Статистическая значимость, Р |
---|---|---|---|---|---|---|
Hawkins J.A. с соавт., 1995 [40] | 32 с ППЛ/ 54 сут. | формирование анастомоза между легочным конфлюенсом и левым предсердием | 60 мес. | частота окклюзии легочных вен | 17% | <0,05 |
35 с ПДС/ 15 сут. | 3,2% | |||||
Yoshimura N. с соавт., 1998 [41] | 41 с ППЛ/ 3 мес. | шунтирующие операции по Blalock-Taussig (формирование подключично-легочного анастомоза) | 12 мес. | средний внутренний диаметр подключично-легочного анастомоза | 3,1±0,2 мм | <0,001 |
40 с ПДС/ 1,8 мес. | 4,6±0,2 мм |
В 2003 г. была опубликована первая работа по применению ПДС в сосудистой хирургии в России, включившая 34 артериальных реконструкции (28 вмешательств на сонных артериях, 5 бедренно-дистальных шунтирований и 1 сонно-плечевое шунтирование). На тот момент в этой работе был продемонстрирован самый большой опыт в мире применения данного шовного материала в хирургии сонных артерий. Изучив результаты 11 вмешательств на внутренней сонной артерии (9 эКЭАЭ и 2 реконструкции по поводу кинкинга ВСА) путем цветного дуплексного сканирования (ЦДС) за шестимесячный период авторы показали только 1 случай рестеноза зоны реконструкций при состоятельности анастомозов во всех случаях к моменту полного рассасывания шовного материала [42].
Таким образом, исходя из экспериментально-клинических исследований результатов применения ПДС в сердечно-сосудистой хирургии, представляется что выбор ПДС вместо ППЛ может играть немаловажную роль в плане возможного прогнозирования риска развития рестенозов ВСА. Однако утверждать это пока невозможно, поскольку статистически корректные сравнительные исследования ПДС с ППЛ в сердечно-сосудистой хирургии проводились только у детей. Широкое распространение ППЛ в сердечно-сосудистой хирургии и в то же время отсутствие данных отдаленных сравнительных результатов применения ПДС и ППЛ у взрослых затрудняет внедрение рассасывающегося шовного материала в клиническую практику. Восполнение этого пробела и явилось целью нашего исследования. Для него мы выбрали эверсионной метод КЭАЭ из-за отсутствия необходимости использования пластического (инородного) материала при его применении.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского за период с 2002 по 2007 гг. были выполнены 408 каротидных реконструкций по эверсионному методу, из которых в 171 случае для реплантации ВСА в расширенное устье общей сонной артерии использовали ПДС с метрическими размерами 5-0 и 6-0, а в 237 – ППЛ с метрическим размером 6-0. В данной работе проводится сравнительный анализ результатов эКЭАЭ, в зависимости от используемого шовного материала. Поскольку ПДС к моменту выписки (в среднем 8 дней с момента операции) сохраняет почти оригинальную (более 85% в течение 14 дней) первоначальную прочность, а реакция тканей на разные виды шовных материалов начинает манифестировать только через 10-15 суток [43], чисто гипотетически мы считаем нецелесообразным исследовать непосредственные сравнительные результаты, т.к. влияние этих шовных материалов на сосудистые стенки мало бы отличалось от таковых при ППЛ. В этой связи мы сосредоточили внимание на изучении и сравнении отдаленных результатов эКЭАЭ. При этом в качестве базисного конечного критерия принимали состояние реконструированных сонных артерий, оцениваемое путем ЦДС. Мы акцентировали внимание только на гемодинамически значимые поражения, которыми считались рестенозы ≥70% от общего диаметра. Генез рестеноза трактовался в качестве атеросклеротического, если выявлялась эксцентричная и локальная структура, больше напоминающая по ЦДС гетерогенную атеросклеротическую бляшку (АСБ) с преобладанием гипоэхогенного компонента, либо в качестве следствия миоинтимальной гиперплазии, если выявлялось концентрическое гомогенное, эхонегативное, как правило, пролонгированное образование, с гладкой внутрипросветной поверхностью.
Следует отметить, что из 408 больных в отдаленном периоде нам стала известна судьба лишь 256 (63%) больных. Для сравнения результатов эКЭАЭ в зависимости от используемого шовного материала при данном вмешательстве, все больные были разделены на две группы:
Первая группа – больные, которым была выполнена эКЭАЭ с использованием рассасывающегося шовного материала ПДС. В эту группу включены 121 пациент. Сравнение результатов эКЭАЭ проводилось также с учетом метрических размеров рассасывающегося шовного материала, для чего данная группа в зависимости от метрического размера шовного материала распределена на подгруппу ПДС 5-0 – 79 больных и подгруппу ПДС 6-0 – 42 пациента.
Вторая группа – больные, которым была выполнена эКЭАЭ с использованием нерассасывающегося шовного материала ППЛ – 135 человек. Эта работа была одобрена медицинским этическим комитетом по клиническим исследованиям, информированное согласие получено у всех пациентов.
Выбор конкретной методики каротидной реконструкции определялся интраоперационными показаниями. Так, для выполнения эверсионной методики необходима была «анатомическая доступность» ВСА, толерантность головного мозга к пережатию ВСА, определяемая путем измерения ретроградного давления (пограничным считалось 1/3 от прямого, но не менее 40 мм рт. ст.), отсутствие выраженного кальциноза и сочетание стеноза и извитости ВСА [44].
В раннем послеоперационном периоде всем больным обеих групп лечение проводилось согласно стандартному алгоритму. При выписке всем выжившим пациентам рекомендовали проведение ЦДС БЦА ежегодно, отказ от курения, постоянную антиагрегантную терапию, контроль липидного профиля и артериального давления, а больным, страдающим сахарным диабетом, еще и контроль уровня гликемии с лекарственной коррекцией при необходимости.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью математического пакета Statistica 7 компании StatSoftInc (США), для операционной системы Windows 7. Непрерывные данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение, а также в абсолютных числах и процентах. Для сравнительного анализа данных использовали U-тест Манна-Уитни, χ2-тест Пирсона, точный критерий Фишера, тест Вилкоксона. Различие считалось достоверным при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исходно в изучаемых группах проведен анализ демографических признаков (возраст, пол), результатов ЦДС (степень стеноза ипсилатеральной ВСА, длина АСБ, тип АСБ, распространенность поражения), интраоперационных данных (патологическая извитость ВСА, диаметр ВСА), проявлений сосудисто-мозговой недостаточности, наличия в анамнезе сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гиперлипидемия, поражение и реконструкции других артериальных бассейнов) и вредных привычек (курение).
Исходно статистически достоверно значимо различающиеся признаки для первой и второй групп представлены в табл. 3.
Таблица 3. Исходные клинические показатели больных для первой и второй групп.
Признак | Результат (первая группа ПДС – 121) |
Результат (вторая группа ППЛ – 135) |
Статистическая значимость, Р |
---|---|---|---|
Пол: мужчины женщины |
88 (73%) 33 (27%) |
82 (61%) 53 (39%) |
0,04 |
Нестабильная АСБ (ЦДС) | 76 (63%) | 102 (76%) | 0,02 |
Диаметр ипсилатеральной ВСА ≤4 мм (интраоперационные данные) |
19 (16%) | 10 (8%) | 0,05 |
В обеих группах перевес был на стороне мужчин, но в первой группе он оказался настолько высоким, что статистически достоверно значимо мужчины чаще, а женщины реже встречались в первой группе по сравнению со второй группой.
В первой группе численность больных с АСБ нестабильного характера во ВСА статистически достоверно значимо уступала таковой аналогичных больных во второй группе.
Диаметр ипсилатеральной ВСА оказывался ≤4 мм статистически достоверно значимо чаще у тех пациентов, которые принадлежали к первой группе.
В отдаленном периоде в обеих группах анализировались результаты соответствующих конечных точек – частота развития ложной аневризмы в зоне реконструкции, рестенозов ВСА, ипсилатерального инсульта, рестеноз-ассоциированного инсульта, и выживаемость.
Отдаленные результаты эКЭАЭ для первой и второй групп представлены в табл. 4.
Таблица 4. Отдаленные результаты эКЭАЭ у первой и второй групп.
Показатель | Результаты (первая группа ПДС – 121) |
Результаты (вторая группа ППЛ – 135) |
Статистическая значимость, Р |
---|---|---|---|
Средний срок наблюдения (ЦДС) | 60±38 мес. | 61±40 мес. | 0,88 |
Ложная аневризма | 0 | 0 | 1,0 |
Рестеноз ВСА, в т.ч. окклюзия ВСА |
10 (8,3%) 3 (2,5%) |
12 (8,9%) 5 (3,7%) |
0,86 0,58 |
Ипсилатеральный инсульт | 6 (5%) | 2 (1,5%) | 0,12 |
Рестеноз-ассоциированный инсульт | 2 (1,65%) | 1 (0,75%) | 0,51 |
Выживаемость | 98 (81%) | 113 (83,7%) | 0,53 |
Как видно из табл. 4, по отдаленным результатам эКЭАЭ группы с ПДС и ППЛ статистически достоверно значимо не различались.
Тогда было проведено сопоставление отдаленных результатов эКЭАЭ в зависимости от метрического размера ПДС, которое представлено в табл. 5. Исходные клинические характеристики изучаемых подгрупп оказались сопоставимыми по всем признакам.
Таблица 5. Отдаленные результаты эКЭАЭ у подгруппы ПДС 5-0 и подгруппы ПДС 6-0.
Показатель | Результат (подгруппа ПДС 5-0 – 79) |
Результат (подгруппа ПДС 6-0 – 42) |
Статистическая значимость, Р |
---|---|---|---|
Средний срок наблюдения (ЦДС) | 53±37 мес. | 70±37 мес. | 0,02 |
Ложная аневризма | 0 | 0 | 1,0 |
Рестеноз ВСА, в т.ч. окклюзия ВСА |
10 (12,7%) 3 (3,8%) |
0 0 |
0,02 0,20 |
Ипсилатеральный инсульт | 6 (7,6%) | 0 | 0,07 |
Рестеноз-ассоциированный инсульт | 2 (2,5%) | 0 | 0,30 |
Выживаемость | 60 (76%) | 38 (90,5%) | 0,05 |
Как следует из табл. 5, при применении ПДС 6-0 для эКЭАЭ в отдаленном периоде отмечено статистически достоверно значимое более длительное наблюдение, снижение частоты развития рестенозов ВСА, улучшение показателей выживаемости, а также установлена тенденция к снижению частоты развития ипсилатерального инсульта, по сравнению с применением ПДС 5-0 для данного вмешательства.
Заключительное сравнение было проведено между ПДС 6-0 и ППЛ.
Исходно статистически достоверно значимо различающиеся признаки для подгруппы ПДС 6-0 и второй группы представлены в табл. 6.
Таблица 6. Исходные клинические показатели больных для подгруппы ПДС 6-0 и второй группы.
Признак | Результат (подгруппа ПДС 6-0 – 42) |
Результат (вторая группа ППЛ – 135) |
Статистическая значимость, Р |
---|---|---|---|
Нестабильная АСБ | 22 (52%) | 102 (76%) | 0,003 |
Инфаркт миокарда | 4 (10%) | 47 (35%) | 0,002 |
В подгруппе ПДС 6-0 по сравнению со второй группой, больные с признаками нестабильности АСБ, а также пострадавшие от инфаркта миокарда статистически достоверно значимо реже встречались. Отдаленные результаты эКЭАЭ для подгруппы ПДС 6-0 и второй группы представлены в табл. 7.
Таблица 7. Отдаленные результаты эКЭАЭ у подгруппы ПДС 6-0 и у второй группы.
Показатель | Результат (подгруппа ПДС 6–0 – 42) |
Результат (вторая группа ППЛ – 135) |
Статистическая значимость, Р |
---|---|---|---|
Средний срок наблюдения (ЦДС) | 70±37 мес. | 61±40 мес. | 0,13 |
Ложная аневризма | 0 | 0 | 1,0 |
Рестеноз ВСА, в т.ч. окклюзия ВСА |
0 0 |
12 (8,9%) 5 (3,7%) |
0,05 0,22 |
Ипсилатеральный инсульт | 0 | 2 (1,5%) | 0,44 |
Рестеноз-ассоциированный инсульт | 0 | 1 (0,75%) | 0,57 |
Выживаемость | 38 (90,5%) | 113 (83,7%) | 0,28 |
Как видно из табл. 7, больные, которым были выполнены эКЭАЭ с применением ПДС 6-0, имели статистически достоверно меньше рисков рестенозов ВСА, чем больные, у которых при данной операции применялся ППЛ 6-0.
ОБСУЖДЕНИЕ
Приступая к обсуждению, необходимо отметить, что в доступной нам литературе мы не встретили исследований, посвященных сравнению рассасывающегося шовного материала ПДС с нерассасывающимся ППЛ в сердечно-сосудистой хирургии среди возрастных больных. Примечательно, что сравнительные анализы результатов ПДС с ППЛ осуществлены на большом клиническом материале и в долгосрочном периоде.
На сегодняшний день предпочтение ПДС обычно отдается при формировании сосудистых анастомозов у растущего организма, т. е. у детей [31, 32, 36, 38, 40, 41], поскольку по мере роста одновременно с другими органами растет и сам сосуд. Это означает, что формирование ригидной линии шва любой нерассасывающейся нитью в области анастомоза может повлечь за собой формирование стенозов [40, 41]. У взрослых же эти нити в основном являются предметом выбора при инфекционных осложнениях анастомозов, т.к. при их рассасывании инфекционный очаг больше не поддерживается [45, 46]. В других случаях большинство хирургов опасаются применения их в сердечно-сосудистой хирургии. Столь сдержанное отношение к рассасывающимся шовным материалам, за исключением привычки хирурга к применению ППЛ, связано в первую очередь с опасением расхождения сшитых тканей с дальнейшим образованием ложной аневризмы анастомоза из-за рассасывания нитей. Но это, как выясняется, необоснованно, поскольку в одном из экспериментальных исследований на животных, в ходе которого сравнивались один из видов рассасывающегося шовного материала с меньшим чем ПДС временем биодеградации и ППЛ, было продемонстрировано, что состоятельность анастомоза зависит не от прочности шовных материалов, а от заживления анастомоза, которое происходило лучше и быстрее при применении рассасывающихся шовных материалов вследствие отсутствия воспалительного процесса [47]. Более того, в существующих на сегодняшний день клинических исследованиях ни в одном случае не было задокументировано формирование ложной аневризмы [28, 29, 33-35, 42]. Аналогичные данные получены и в нашем исследовании: среди обследованных больных первой группы, равно как во второй группе, случаи ложной аневризмы в отдаленном периоде выявлены не были.
Хотя было предоставлено доказательство безопасности расхождения швов при использовании ПДС при каротидных реконструкциях, соответственно анализу использования рассасывающегося шовного материала, в нашем исследовании оценка состоятельности анастомозов не являлась главной задачей. На первый план выступало влияние рассасывающегося шовного материала на развитие рестенозов сонных артерий, так как в основе эффективности каротидных реконструкций лежит отдаленная проходимость их и взаимосвязь ее с риском развития ипсилатерального инсульта и выживаемостью. Отсутствие воспалительной реакции тканей вокруг шва и оптимизация комплаенса в сосудистом анастомозе при применении ПДС позволили добиться в предыдущих клинических исследованиях снижения частоты развития рестенозов ВСА в отдаленном периоде [35, 37, 39, 42]. В собственном же исследовании, изучая проходимость зон каротидных реконструкций с конца первого месяца после операции (т.к. развитие рестенозов начинается примерно с этого периода и крайне высоко в первые 6 месяцев), мы отметили статистически достоверно сопоставимую частоту развития рестенозов ВСА в отдаленном периоде в обеих группах, вопреки ожидаемому преимуществу в группе с применением рассасывающегося шовного материала. И, как следствие, частота ипсилатерального инсульта, рестеноз-ассоциированного инсульта и выживаемость в обеих группах статистически оказались достоверно сопоставимыми.
В ходе проведенного исследования выяснилось, что, помимо факта использования рассасывающегося шовного материала, на отдаленные результаты могут повлиять также их метрические размеры. В связи с этим решено проводить сравнительный анализ отдаленных результатов эКЭАЭ с применением ПДС 5-0 и ПДС 6-0. В этом случае оказалось, что ПДС 6-0 по сравнению с ПДС 5-0 статистически достоверно значимо в более продолжительные сроки снижает частоту развития рестенозов ВСА. Более того, при применении ПДС 6-0, в сравнении с ПДС 5-0 отмечается тенденция к снижению частоты ипсилатерального инсульта, и, как следствие, статистически достоверно значимое увеличение выживаемости.
Выявленные различия в отдаленных результатах подгрупп, в свою очередь, открыли новые перспективы в изучении вопроса о влиянии рассасывающегося шовного материала на отдаленные результаты эКЭАЭ. В частности, проведен сравнительный анализ отдаленных результатов подгруппы ПДС 6-0 со второй группой, согласно которому преимущество было на стороне первого за счет статистически достоверно значимо реже выявленного рестеноза ВСА, чем в последнем.
Таким образом, в нашем исследовании отдаленные результаты эКЭАЭ в первой и второй группах оказались сопоставимыми благодаря использованию в большинстве случаев в первой группе нитей с метрическими размерами 5-0.
Почему мы так заостряем вопрос на диаметре нити? Дело в том, что чем больше метрический размер шовного материала, тем большее повреждающее воздействие он оказывает на стенки сосуда, и, как следствие, создаются предпосылки для задержки крови в этих вколах [48]. В данном случае кровь выступает в качестве «эндогенного» инородного тела. Помимо непосредственного травматического эффекта, использование шовных материалов крупных размеров подразумевает оставление в тканях стенки сосудов большего по массе инородного тела, хоть и временно, как в лигатурных каналах, так и в узлах, а это означает удлинение процесса биодеградации [49]. Указанные обстоятельства в конечном счете приводят к усилению (наслаиванию воспалительной реакции на нить на раневое воспаление) и расширению зоны воспалительного процесса тканей вокруг рассасывающегося шовного материала, а это, в свою очередь, повышает риск рестенозов после артериальных вмешательств.
Почему же в большинстве случаев в опытной группе применялись ПДС 5-0? Учитывая тот факт, что мы ранее не владели опытом применения этого шовного материала и только эмпирически предполагали, что чем больше диаметр шовного материала, тем он прочнее, и в связи с этим изначально применяли во время каротидных реконструкций только ПДС 5-0, надеясь, что такой метрический размер более безопасен и снижает риск расхождения швов. Однако, проанализировав ближайшие результаты (спустя 6 мес. после операции), мы убедились в достаточной прочности этого шовного материала и постепенно начали использовать нити 6-0 [42].
В заключение можно утверждать, что выбор рассасывающегося шовного материала ПДС с метрическим размером 6-0 вместо ППЛ является вполне обоснованным и позволяет устранить или значительно уменьшить частоту развития рестенозов ВСА после эКЭАЭ.
Конфликт интересов отсутствует.
Литература/References
- Suslina Z.A., Piradov M.A. Stroke: Diagnosis, Treatment, Prevention. 2nd edition. Moscow: MEDpressinform. 2009; 11-14 [in Russian].
- Suslina Z.A., Varakin Yu.Ya., Vereshchagin N.V. Vascular Diseases of the Brain. 2nd edition, expanded and revised. Moscow: MEDpress-inform. 2009 [in Russian].
- Savelyev V.S. (Ed.). 50 Lectures on Surgery. Moscow: Triada-X. 2004; 68-84 [in Russian].
- Fergusson G.G., Eliasziw M., Barr H.W., et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: Surgical results in 1415 patients. Stroke. 1999; 30: 1751-1758.
- European Carotid Surgery Trialist`s Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998; 351: 1379-1387.
- Study design for randomized prospective trial of carotid endarterectomy for asymptomatic atherosclerosis. The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group. Stroke. 1989 Jul; 20(7): 844-849.
- Black J.H. 3rd, Ricotta J.J., Jones C.E. Long-term results of eversion carotid endarterectomy. Ann. Vasc. Surg. 2010 Jan; 24(1): 92-99.
- Lattimer C.R., Burnand K.G. Recurrent carotid stenosis after carotid endarterectomy. Br. J. Surg. 1997 Sep; 84(9): 1206-1219.
- Szabo A., Brazda E., Dosa E., et al. Long-term restenosis rate of eversion endarterectomy on the internal carotid artery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004 May; 27(5): 537-539.
- Clagett G.P., Robinowitz M., Youkey J.R., et al. Morphogenesis and clinicopathologic characteristics of recurrent carotid disease. J. Vasc. Surg. 1986 Jan; 3(1): 10-23.
- Tshomba Y., De Dominicis D., Marone E.M., et al. Aseptic polyurethane carotid patch rejection: complication, allergy or miraculous healing? J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2011 Dec; 52(6): 859-861.
- Staroverov N.I., Korablev A.V., Lonchakova O.M. Peculiarities of morphological alterations of the vascular wall in restenosis. Russian Biomedical Bulletin named after Academician I.P. Pavlov. 2014; 1: 26-31 [in Russian].
- Radak D., Radević B., Sternić N., et al. Single center experience on eversion versus standard carotid endarterectomy: a prospective non-randomized study. Cardiovasc Surg. 2000 Oct; 8(6): 422-428.
- Ascher E., Pokrovsky A.V. (Ed.). Haimovici's Vascular Surgery: Manual. Moscow: BINOM. Laboratory of Knowledge. 2010; Vol. 2: 146-152 [in Russian].
- Pokrovsky A.V., Beloyartsev D.F. Talybly O.L. Analysis of remote results of eversion carotid endarterectomy. Angiology and Vascular Surgery. 2014; 20(4): 100-108 [in Russian].
- Deterling R.A. Jr., Coleman C.C. Jr., Kee J., et al. An experimental evaluation of catgut as a vascular suture material and a report on its clinical use. J. Thorac. Surg. 1952 Mar; 23(3): 303-326.
- Pillai C.K., Sharma C.P. Review paper: absorbable polymeric surgical sutures: chemistry, production, properties, biodegradability, and performance. J. Biomater. Appl. 2010 Nov; 25(4): 291-366.
- Steen S., Andersson L., Löwenhielm P., et al. Comparison between absorbable and nonabsorbable, monofilament sutures for end-to-end arterial anastomoses in growing pigs. Surgery. 1984 Feb; 95(2): 202-208.
- Chang S.H., Weng Z.C., Yang A.H., et al. Absorbable PDS-II suture and nonabsorbable polypropylene suture in aortic anastomoses in growing piglets. J Formos Med. Assoc. 1998 Mar; 97(3): 165-169.
- Aarnio P., Harjula A., Lehtola A., et al. Polydioxanone and Polypropylene Suture Materials in Experimental Coronary Artery Surgery with Free Internal Mammary Artery. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1989; 23: 376-380.
- Naoe A. The role of suture material on healing of vascular anastomosis. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 1989 Jun; 90(6): 941-948.
- Kudryavsteva Yu.A., Nasonova M.V., Akentieva T.N., et al. Role of suture material and calcification of cardiovascular biografts. Complex Problems of Cardiovascular Diseases. 2013; (4): 22-27 [in Russian].
- Rey A.R., Carrillo-Farga J., Velasco C.O., et al. Use of absorbable sutures in canine carotid arteries. Tex. Heart Inst. J. 1990; 17(2): 99-102.
- Suzuki S. An experimental study on absorbable and nonabsorbable suture materials in aortic anastomoses: influence of the growth to suture lines and anastomotic sites. Hokkaido Igaku Zasshi. 1993 Sep; 68(5): 767-79.
- Verschuere I., Francois K., De Roose J., et al. Polydioxanone suture material in growing vascular anastomoses. Experimental study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985 Nov; 90(5): 765-770.
- Nakashima S., Sugimoto H., Inoue M., et al. Growth of the aortic anastomosis in puppies-comparison of monofilament suture materials, whether absorbable or nonabsorbable, and of suture techniques, whether continuous or interrupted. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 1991 Feb; 92(2): 206-213.
- Campos N.L.K.L., Ueda A.K., Moraes-Silva M.A. Sutura arterial com técnicas contínua e de pontos separados, utilizando-se os fios polipropilene e polidioxanone: estudo experimental em coelhos. Acta Cirurgica Brasileira. 2003; 18(5): 431-437.
- Harjola P.T., Ala-Kulju K., Heikkinen L. Polydioxanone in cardiovascular surgery. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984 Apr; 32(2): 100-101.
- Tuchmann A., Dinstl K. Polydioxanone in vascular surgery. First experience with an absorbable suture in femoropopliteal bypass. J. Cardiovasc. Surg (Torino). 1984 May-Jun; 25(3): 225-229.
- Ala-Kulju K., Verkkala K., Ketonen P., et al. Polydioxanone in coronary vascular surgery. J. Cardiovasc. Surg. 1989 Sep-Oct; 30(5): 754-756.
- Arenas J.D., Myers J.L., Gleason M.M., et al. Endtoend repair of aortic сoarctation using absorbable polydioxanone suture. Ann. Thorac. Surg. 1991 Mar; 51(3): 413-417.
- Spector M.L., Wiznitzer M., Walsh-Sukys M.C., et al. Carotid Reconstruction in the Neonate Following ECMO. J. Pediatric Surgery. 1991 Apr; 26(4): 357-361.
- Merrell S.W., Lawrence P.F. Initial evaluation of absorbable polydioxanone suture for peripheral vascular surgery. J. Vasc. Surg. 1991 Oct; 14(4): 452-457.
- Ikeda S., Kanaki M., Kawamura T., et al. STA-MCA Anastomosis with Continuous Absorbable Suture Using Polydioxanone(PDS). Surg. Cerebral. Stroke. 1993; 21: 473-480.
- Wang Z.G., Pu L.Q., Li G.D., et al. Polydioxanone absorbable sutures in vascular anastomoses: experimental and preliminary clinical studies. Cardiovasc. Surg. 1994 Aug; 2(4): 508-513.
- Sarioğlu T., Kinoğlu B., Sarioğlu A., et al. Early and moderate long-term results of a new surgical technique for repair of aortic coarctation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1996; 10(10): 884-888.
- Yetkin U., Yaşa H., Yürekli I. Combined Coronary Artery Bypass Surgery and Carotid Artery Surgery With Utility of Mild Hypothermia. Internet Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2007; 11: 1: 6.
- MacIver R.H., Stewart R.D., Backer C.L., et al. Results with continuous cardiopulmonary bypass for the bidirectional cavopulmonary anastomosis. Cardiol. Young. 2008 Apr; 18(2): 147-152.
- Yaşa H., Yilik L., Ergüneş K., et al. Utility of mild hypothermia during carotid artery surgery in patients with unilateral stenosis and contralateral total occlusion. Anadolu Kardiyol. Derg. 2009 Aug; 9(4): 359.
- Hawkins J.A., Minich L.L-A., Tani L.Y., et al. Absorbable polydioxanone suture and results in total anomalous pulmonary venous connection. Ann. Throrac. Surg. 1995; 60: 55-59.
- Yoshimura N., Yamaguchi M., Ohashi H., et al. Growth of the subclavian artery and the anastomosis in Blalock-Taussig shunt: absorbable versus nonabsorbable suture. Ann. Thorac. Surg. 1998; 65: 1746-1750.
- Beloyartsev D.F., Timina I.E. Immediate results of reconstructions of internal carotid artery with absorbable suture material. Angiology and Vascular Surgery. 2003; 9(4): 79-88 [in Russian].
- Bobrovskaya E.A., Lipatov V.A. Problem of suture material in vascular surgery. 2013.
- Beloyartsev D.F. Variants of reconstructions of carotid bifurcation in atherosclerosis: background and state of the art. Angiology and Vascular Surgery. 2009, 15(1): 117-126 [in Russian].
- El-Sabrout R., Cooley D.A. Extracranial carotid artery aneurysms: Texas Heart Institute experience. J. Vasc. Surg. 2000 Apr; 31(4): 702-712.
- Zühlke H.V., Häring R., Grosse G., et al. Suture material with a medium absorption in infected areas after reconstructive vascular surgery. Angiology. 1988; 10: 117-128.
- Ross G., Pavlides C., Long F., et al. Absorbable suture materials for vascular anastomoses. Tensile strength and axial pressure studies using polyglycolic acid sutures. Am. Surg. 1981; 47: 541-547.
- Egiev V.N. Suture material (lecture). Surgery. Scientific and Practical Journal named after N.I. Pirogov. 1998; 3: 33-38 [in Russian].
- Buyanov V.M., Egiev V.N., Udotov O.A. Surgical suture. Series abdominal surgery. Introductory part. Limited Liability Company “Rapid-Print”. 1993 [in Russian].