Повреждение почки после эндоваскулярного вмешательства при стенозе почечной артерии

Никола Фатич1, Илья Кузманович2,3, Драган Маркович2,3, Лазарь Давидович2,3, Марко Вукович1, Дусан Костич2,3

1) Отделение сосудистой хирургии, Клинический центр Черногории
2) Клиника сосудистой и эндоваскулярной хирургии, Клинический центр Сербии
3) Медицинский факультет, Белградский университет, Сербия

Приводится клинический случай диагностики и лечения повреждения почки как осложнения после ангиопластики почечной артерии у 54-летней пациентки с резистентной вазоренальной гипертензией. Подчеркнута потенциальная непредсказуемость результата эндоваскулярных вмешательств, необходимость тщательного послеоперационного наблюдения и роль «устаревших» хирургических методов (нефрэктомия) в устранении некоторых осложнений, возникающих при эндоваскулярных вмешательствах.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: стеноз почечной артерии, ангиопластика, повреждение почки, эндоваскулярное вмешательство, осложнения, вазоренальная гипертензия.

Стр. 159-161


Введение

Стеноз почечной артерии (СПА) является основной причиной развития вазоренальной гипертензии. Распространенность СПА варьирует от 1 до 10% среди 50 миллионов человек, страдающих артериальной гипертензией (АГ). Наиболее распространенной этиологической причиной СПА является атеросклероз [1, 2]. Позиционируемые преимущества ангиопластики и стентирования почечных артерий привели к широкому повсеместному применению этих вмешательств для лечения СПА. Однако эндоваскулярные вмешательства не лишены риска, при этом у 3% больных развиваются серьезные сосудистые осложнения и у более 10% отмечаются осложнения меньшей степени тяжести, такие как связанное с введением контрастного вещества острое повреждение почек [3].

Клиническое наблюдение

Больная 54 лет, в течение 4 лет страдает резистентной АГ (до 210/170 мм рт. ст.). Также у больной диагностирована ИБС, стабильная стенокардия. При обследовании показатели мочевины (4,0 ммоль/л) и креатинина (95 ммоль/л) плазмы крови и клиренс эндогенного креатинина (105 мл/мин) – в пределах нормы.

При ультразвуковом дуплексном сканировании почечных артерий выявлен стеноз правой почечной артерии, что указывало на вазоренальный генез АГ.

При ангиографии стеноз правой почечной артерии подтвержден (рис. 1, а). Больной выполнена баллонная дилатация правой почечной артерии с хорошим ангиографическим результатом (рис. 1, б). Во время выполнения вмешательства каких-либо осложнений не отмечено.

Ангиография правой почечной артерии

Рисунок 1. Ангиография правой почечной артерии: а – исходно; б – после ангиопластики;
стрелкой указана зона стеноза почечной артерии.
(Внутри рисунка – перевод: а – стеноз правой почечной артерии;
б – стеноз правой почечной артерии после ангиопластики).

Через несколько часов после операции пациентка предъявила жалобы на сильные боли в области живота. Объективно присутствовали клинические признаки геморрагического шока. В анализе крови – снижение уровня гемоглобина (70 г/л). При экстренно выполненной мультиспиральной компьютерной томографии выявлена массивная гематома, окружающая правую почку, с признаками активного кровотечения (рис. 2).

Мультиспиральная компьютерная томография, выполненная в экстренном порядке

Рисунок 2. Мультиспиральная компьютерная томография, выполненная в экстренном порядке:
а – поперечный срез; б – 3D-реконструкция.

Больная экстренно оперирована. При ревизии во время операции обнаружено диффузное кровотечение из капсулы почки. Выполнена нефрэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, лабораторные показатели функции почки лежали в пределах нормы (мочевина – 4,2 ммоль/л, креатинин – 90 ммоль/л, клиренс креатинина – 105 мл/мин), артериальное давление находилось на уровне 160/100 мм рт.ст. Пациентка выписана из стационара на седьмые сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Стеноз почечной артерии атеросклеротической этиологии является хорошо известной причиной резистентной АГ и прогрессирующей почечной недостаточности и отмечается приблизительно в 3-6% всех случаев артериальной гипертензии [4]. Показано, что у пациентов с резистентной АГ коррекция стеноза почечной артерии приводит к более хорошим долгосрочным результатам, чем медикаментозная терапия (при уровне смертности 16% против 57% в срок до 9 лет) [4]. Снижение артериального давления без коррекции СПА усугубляет гипоперфузию почки и приводит к прогрессирующему поражению почек [5].

При этом СПА является прогрессирующим заболеванием: в течение 1 года в 12-15% случаев происходит развитие окклюзии артерии. У 40% больных, получающих медикаментозное лечение, отмечается выраженное ухудшение функции почек в течение того же периода времени. Реваскуляризация может стабилизировать или замедлить прогрессирование ухудшения функции почек.

В последние годы эндоваскулярные методы почти полностью заменили открытые хирургические вмешательства при лечении больных со СПА. К преимуществам эндоваскулярных методов следует отнести меньшее количество осложнений, более низкую стоимость и более короткие сроки восстановления после вмешательства. При атеросклеротическом СПА, особенно при устьевых поражениях (начиная с 3 мм от стенки аорты), рекомендуется первичная установка стента почечной артерии вследствие того, что успех чрескожной ангиопластики ограничен эластической тягой [6].

В нашем случае мы предпочли ангиопластику, т. к. поражение сосуда начиналось на уровне 5,74 мм от стенки аорты. Проводник не вводился далеко от устья почечной артерии, поражений капсулы во время вмешательства обнаружено не было. Мы предполагаем, что имеется две возможные основные причины повреждения почки: 1) невыявленное повреждение капсулы во время вмешательства и 2) увеличение притока крови после ангиопластики, что потенциально могло стать причиной разрыва «ослабленной» паренхимы и капсулы почки, которая не выдержала большого притока крови. К сожалению, нам пришлось прибегнуть к удалению почки как к единственно возможному способу, позволяющему спасти жизнь больной.

Хотя ангиопластика и стентирование являются безопасными вмешательствами при СПА, приведенное наблюдение указывает на вероятность непредсказуемости результатов применения этих методов, необходимость тщательного наблюдения за больными в послеоперационном периоде, а также важную роль «устаревших» хирургических методов в устранении некоторых осложнений, возникающих при эндоваскулярных вмешательствах.


Литература/References

  1. Chrysochou C., Kalra P.A. Current Management of Atherosclerotic Renovascular Disease – What Have We Learned from ASTRAL? Nephron. Clin. Pract. 2010; 115(1): 73-81.
  2. Plouin P.F., Bax L. Diagnosis and treatment of renal artery stenosis. Nat. Rev. Nephrol. Mar 2010; 6(3): 151-159.
  3. Leertouwer T.C., Gussenhoven E.J., Bosch J.L., еt al. Stent placement for renal arterial stenosis: where do we stand? A metaanalysis. Radiology. 2000; 216: 78-85.
  4. Hunt J.C., Strong C.G. Renovascular hypertension: mechanisms, natural history, and treatment. Am. J. Cardiol. 1973; 32: 562-574.
  5. Hunt J.C., Sheps S.G., Harrison E.G., et al. Renal and renovascular hypertension: a reasoned approach to diagnosis and management. Arch. Intern. Med. 1974; 133: 988-999.
  6. Kanwar S. Gill, MRCP, FRCR, and Richard C. Fowler, MRCP, FRCR. Atherosclerotic Renal Arterial Stenosis: Clinical Outcomes of Stent Placement for Hypertension and Renal Failure. Vascular and Interventional Radiology. 2003; 226: 821-826.

Информированное согласие

Пациентка и члены ее семьи были поставлены в известность, что данные будут опубликованы; от больной и ее родственников получено соответствующее информированное согласие установленной формы в письменном виде.

Благодарности

Авторы выражают искреннюю благодарность г-ну Паше Нормахани, д-ру мед. наук, за помощь, оказанную при написании и подготовке к печати рукописи на английском языке.

Заявление об отсутствии конфликта интересов

Авторы подтверждают, что они не сотрудничают с какими-либо организациями, компаниями, филиалами или частными лицами, а также заявляют об отсутствии материальных и нематериальных интересов в связи с предметом обсуждения или материалами, представленными в данной статье.