Лечение вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной стенозом и аневризмой позвоночной артерии

Дмитриев О.В., Вачёв А.Н., Степанов М.Ю., Вовк Т.Ю., Куценко В.В., Кругомов А.В., Терешина О.В.

Самарский государственный медицинский университет Минздрава России, Самара, Россия

Диссекционная аневризма позвоночной артерии в экстракраниальном отделе является редкой патологией. Может протекать бессимптомно или вызывать клинику вертебрально-базилярной недостаточности. Основными методами хирургического лечения являются эндоваскулярные методики и резекция аневризмы с шунтированием V3 сегмента позвоночной артерии.

В статье приводится случай успешного хирургического лечения диссекционной аневризмы экстракраниального отдела позвоночной артерии у пациентки молодого возраста с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности посредством перевязки позвоночной артерии в V1 сегменте и аутовенозного шунтирования из наружной сонной артерии в V3 сегмент позвоночной артерии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диссекционная аневризма, реконструкция позвоночной артерии, вертебрально-базилярная недостаточность, шунтирование V3 сегмента позвоночной артерии.

Стр. 108-112


Введение

Среди всей патологии брахиоцефальных артерий редким видом поражений являются диссекционные аневризмы, особенно позвоночных артерий на экстракраниальном уровне. При этом локализация аневризм в вертебрально-базилярном бассейне составляет не более 5-15% от всех артериальных аневризм [1, 2].

Причиной развития этих аневризм на экстракраниальном уровне чаще всего являются травмы, диссекции позвоночной артерии или последствия удаления опухолей цервикальных нервных стволов [3-5].

Диссекция позвоночной артерии может возникать и спонтанно. Чаще всего она локализуется на уровне V2-V3 сегмента позвоночной артерии и может приводить к тромбозу артерии с развитием инсульта. Но может протекать и асимптомно с формированием аневризмы позвоночной артерии [4, 6, 7].

Однако при наличии конституциональных нарушений, экстравазальной компрессии, развитии осложнений аневризмы в виде тромбоза или разрыва у пациентов могут наблюдаться симптомы вертебрально-базилярной недостаточности, вплоть до развития инсульта [1, 2, 8].

Уже доказано, что при поражении экстракраниальных отделов позвоночных артерий (V1-V3 сегменты) наблюдаются такие клинические симптомы, как системные головокружения, шум в ушах со снижением слуха, нарушение статики и координации движений (на стороне поражения), фонации и глотания, дизартрия, диплопия, нистагм, зрительные расстройства, парез взора [1, 2, 9].

Инструментальная диагностика развившихся диссекций и аневризм позвоночных артерий заключается в ультразвуковом исследовании, рентгенконтрастной ангиографии и компьютерной или магнитно-резонансной ангиографии [10, 11].

Следует отметить, что в современной медицинской литературе имеется мало работ, посвященных лечению аневризм позвоночных артерий в экстракраниальных сегментах. Максимальное количество наблюдений аневризм экстракраниальной части позвоночной артерии представлено в работе [12] Р. Бергером, у пациентов с диспластическими синдромами (12 больных).

В литературе описаны различные подходы в лечении пациентов с аневризмами экстракраниальной части позвоночных артерий. Одни авторы предлагают использовать эндоваскулярные методики (при узкой шейке аневризмы – эмболизация полости аневризмы микроспиралями, при широкой шейке – стентирование артерии с перенаправлением потока и последующей эмболизацией полости аневризмы [13-15].

Другие авторы предлагают использовать открытые операции. Среди открытых операций преобладают методики шунтирования в V3 сегмент позвоночной артерии [16-24].

С исторической точки зрения шунтирование V3 сегмента позвоночной артерии изначально рассматривалось как вмешательство при окклюзиях и костной компрессии V1 и V2 сегментов позвоночной артерии. О возможности шунтирования дистальной порции позвоночной артерии, при окклюзии последней, впервые сообщили в 1977 г. A. Carney и соавт. [16]. Авторами было выполнено первое аутовенозное шунтирование от общей сонной артерии к V3 сегменту позвоночной артерии. Об использовании наружной сонной артерии для шунтирования позвоночной артерии сообщили G. Corkill и соавт. в том же году [17].

Различные варианты наружносонно-дистально-позвоночного аутовенозного шунтирования были опубликованы G. Besson и соавт. в 1981 г. [18]. Вариант использования выраженной резервной петли позвоночной артерии на уровне С1-С2 с анастомозированием во внутреннюю сонную артерию и возможность использования в качестве шунта гипертрофированной затылочной артерии описали A. Carney и соавт. [19]. В 1987 г. R. Spetzler и соавт. описали методику создания затылочно-позвоночного анастомоза с горизонтальной частью V3 сегмента позвоночной артерии при экстравазальной компрессии остеофитами на уровне С1-С2 позвонков [20]. Использование лучевой артерии в качестве шунта от наружной сонной артерии до горизонтальной части позвоночной артерии у пациентки с диссекцией позвоночной артерии на уровне С1-С2 позвонков впервые описали S. Mabuchi и соавт. в 1993 г. [21, 22].

Непосредственно при аневризмах экстракраниальных сегментов позвоночных артерий в 1979 г. В. George и C. Laurian уточнили доступ к V3 сегменту позвоночной артерии и использовали его для клипирования аневризмы позвоночной артерии на уровне C3 позвонка с созданием обходного аутовенозного шунта от подключичной артерии до V3 сегмента позвоночной артерии на уровне С1-С2 [23].

В 2015 г. Г.И. Антоновым и соавт. предложен вариант и описан больной, которому выполнена операция реконструкции позвоночной артерии при резекции ложной аневризмы позвоночной артерии на границе V2 и V3 сегментов – позвоночно-позвоночное аутовенозное шунтирование коротким шунтом из V2 в V3 сегмент позвоночной артерии в обход клипированной аневризмы [24].

Все приведенные литературные данные относятся к единичным сообщениям. Ни одна из описанных операций по разным причинам не получила широкого распространения.

При этом мы не встретили в литературе описания тактики лечения пациентов с сочетанием стеноза и диссекционной аневризмы экстракраниального сегмента позвоночной артерии.

Приводим собственное наблюдение лечения пациентки с сочетанием стеноза и диссекционной аневризмы экстракраниального сегмента позвоночной артерии.

Клиническое наблюдение

В клинике факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета на лечении с 26.10.16 по 14.11.16 гг. находилась пациентка В., 37 лет (история болезни № 26450). Пациентку беспокоили периодические боли в левой половине головы, головокружения и шаткость при ходьбе, периодическое двоение в глазах при поворотах головы влево. Данные симптомы стали беспокоить с сентября 2016 г. Травм шеи, переохлаждений и воспалительных заболеваний в анамнезе не было. Обратилась к неврологу. Была направлена на УЗДГ БЦС. На исследовании установлена отслойка интимы с пристеночным тромбозом во V2 сегменте позвоночной артерии слева. Госпитализирована в нашу клинику на обследование и лечение.

При осмотре неврологом выявлено отсутствие выраженных симптомов: в позе Ромберга устойчива, слегка отклоняется влево, при провокации, ходьба с закрытыми глазами – уклоняется влево. Пальценосовые пробы выполняет уверенно. Сила в конечностях 5 баллов.

При УЗДГ БЦС в стационаре – внутрисосудистых образований не выявлено, по сонным и позвоночным артериям магистральный кровоток, объемный кровоток по позвоночной артерии справа 123 мл/мин, слева 110 мл/мин, отмечаются признаки сдавления по задней стенке на уровне С3-С4 позвонка с увеличением ЛСК до 1,55 м/с.

27.10.16 г. пациентке выполнена панцеребральная ангиография, при которой обнаружен протяженный стеноз 52% по диаметру и 77% по площади во втором сегменте пораженной позвоночной артерии от уровня С4-С5 до уровня С2. При повороте головы влево стеноз увеличивался до 64% по диаметру и 87% по площади. Кроме того, выявлена диссекционная мешотчатая аневризма 6×3 мм во втором сегменте позвоночной артерии на уровне нижнего угла тела второго шейного позвонка (С2). Результат рентгенконтрастной ангиографии представлен на рис. 1.

Рентгенконтрастная ангиография левой позвоночной артерии до операции

Рисунок 1. Рентгенконтрастная ангиография левой позвоночной артерии до операции.

01.11.16 г. выполнена КТ-ангиография артерий головы и шеи – патологии сонных артерий не определяется, позвоночные артерии: справа стеноз на уровне С3 50-55%. Слева на уровне С3 стеноз до 60%. Слева на уровне С2 отмечается мешотчатая аневризма размерами 3,1×6,2 мм. При этом у больной выявлена врожденная аномалия строения артерий вилизиевого круга – отсутствие задних соединительных артерий с двух сторон. Основная артерия имеет прямолинейный ход, проходима. КТ-ангиография пациентки до операции представлена на рис. 2.

КТ-ангиография до операции

Рисунок 2. КТ-ангиография до операции.

После обсуждения пациентки на консилиуме, учитывая врожденную разобщенность переднего и заднего отделов вилизиевого круга и патологии левой позвоночной артерии, в клинике было принято решение о выполнении шунтирования V3 сегмента позвоночной артерии и выключения аневризмы из кровотока.

02.11.16 г. выполнена операция – аутовенозное шунтирование V3 сегмента позвоночной артерии на уровне С2-С1 из наружной сонной артерии, клипирование и перевязка позвоночной артерии ниже шунта и выше аневризмы, и перевязка позвоночной артерии в V1 сегменте.

Операция была выполнена из двух доступов. Применен передний доступ для выделения V3 сегмента позвоночной артерии на уровне С1-С2, а также дистальной части наружной и внутренней сонной артерии. Бифуркацию сонной артерии принципиально не выделяли, учитывая отсутствие внутрисосудистых поражений и возраст пациентки. Вторым универсальным доступом по переднему краю кивательной мышцы выделен V1 сегмент позвоночной и подключичной артерии.

На бедре взят участок большой подкожной вены. Сформирован дистальный анастомоз аутовены с V3 сегментом позвоночной артерии по типу «конец-в бок» нитью Премилен 7/0 с иглой 10 мм (производитель: B-Braun). Сняты зажимы с позвоночной артерии. Шунт заполнился ретроградно. Шунт проведен в канале под внутренней яремной веной, вагусом и внутренней сонной артерией. От бифуркации пережата наружная сонная артерия. Сформирован проксимальный анастомоз аутовенозного шунта с наружной сонной артерией нитью Премилен 7/0 с иглой 13 мм (производитель: B-Braun). Выполнена профилактика аэроэмболии. Сняты зажимы с наружной сонной артерии и шунта. Шунт в ране отчетливо пульсирует. Ниже шунта на 3 мм позвоночная артерия клипирована и дополнительно прошита и перевязана нитью Премилен 5/0. Вид раны с аутовенозным шунтом в V3 сегмент позвоночной артерии представлен на рис. 3.

Аутовенозный шунт из наружной сонной артерии в V3 сегмент позвоночной артерии

Рисунок 3. Аутовенозный шунт из наружной сонной артерии в V3 сегмент позвоночной артерии.

Из второго доступа капроновой лигатурой перевязана позвоночная артерия в V1 сегменте в устье. Вид раны с перевязанным V1 сегментом позвоночной артерии представлен на рис. 4.

Перевязан V1 сегмент позвоночной артерии слева

Рисунок 4. Перевязан V1 сегмент позвоночной артерии слева.

Операция закончена послойным ушиванием ран с дренированием. Швы на кожу.

Дренажи убраны из ран через 16 часов после операции.

Вид ран и доступов перед выпиской представлен на рис. 5.

Вид ран и доступов перед выпиской

Рисунок 5. Вид ран и доступов перед выпиской.

В послеоперационном периоде пациентка в течение 5 суток получала нефракционированный гепарин по 5 000 ЕД 3 раза в день подкожно, со 2 суток – двойная дезагрегантная терапия: аспирин 100 мг + 75 мг клопидогреля. Дезагрегантная терапия рекомендована после выписки на 3 ближайших месяца.

В послеоперационном периоде пациентка отмечает клиническое улучшение – исчезновение дооперационных жалоб, уверенность при ходьбе.

При УЗДГ БЦС на 10 сутки (12.11.16) – визуализируется шунт между наружной сонной артерией и V3 сегментом позвоночной артерии, диаметр 3,5 мм, ЛСК – 0,57 м/с, объемный кровоток по шунту – 130 мл/мин.

При контрольной КТ ангиографии (11.11.16): В V3 сегменте позвоночной артерии визуализируется шунт из наружной сонной артерии, аневризма не визуализируется. КТ-ангиография после операции представлена на рис. 6.

КТ-ангиография после операции

Рисунок 6. КТ-ангиография после операции
(визуализируется шунт к V3 сегменту позвоночной артерии, отсутствует аневризма позвоночной артерии).

Пациентке рекомендован повторный осмотр в клинике с УЗДГ БЦС через 3 месяца.

Посредством данной операции у больной удалось выключить из кровоснабжения аневризму позвоночной артерии, а также улучшить кровоснабжение задних отделов головного мозга, исключив воздействие экстравазальной компрессии на артерию. Кроме того, применение шунтирования между сонными артериями и V3 сегментом позвоночной артерии позволяет создать дополнительный путь коллатеральной компенсации между каротидным и вертебрально-базилярным бассейном у пациентов с врожденным отсутствием или приобретенным поражением задних соединительных артерий.


Литература/References

  1. Surgery of Cerebral Aneurysms /under the editorship of V.V. Krylov. M. 2011; 2: 339-340 (in Russian).
  2. Nikiforov A.S., Konovalov A.N., Gusev E.I. Clinical Neurology. Vol. III, Part 2. M.: Meditsina. 2002: 125-160 (in Russian).
  3. Bayarogullari H., Yanmaz R., Kartal i., Burakgazi G. Two cases with giant pseudo-aneurysm of vertebral artery secondary to shrapnel injury. Childs Nerv. Syst. 2016 Nov; 32(11): 2233-2237. Epub 2016 Apr 16.
  4. Arnold M., et al. Vertebral artery dissection: presenting findings and predictors of outcome. Stroke. October 2006: 37; 2499-2503.
  5. Jecko V., Rue M., Castetbon V., et al. Vertebral artery (V2) pseudo-aneurysm after surgery for cervical schwannoma. How to prevent it and a review of the literature. Neurochirurgie. 2015 Feb; 61(1): 38-42.
  6. Hamada H., Oka N., Yamagiwa O., et al. Dissecting aneurysm of the extracranial vertebral artery causing TIA: a case report. No To Shinkei. 1998 Jul; 50(7): 659-662.
  7. Sturzenegger M. Vertebral artery dissection. Clinical aspects, non-invasive diagnosis, therapy-observations in 14 patients. Nervenarzt. 1994 Jun; 65(6): 402-410.
  8. Yasui T., Sakamoto H., Kishi H., et al. Bilateral dissecting aneurysms of the vertebral arteries resulting in subarachnoid hemorrhage: case report. Neurosurgery. 1998 Jan; 42(1): 162-164; discussion 165.
  9. Canepa Raggio C., Dasgupta A. Three cases of Spontaneous Vertebral Artery Dissection (SVAD), resulting in two cases of Wallenberg syndrome and one case of Foville syndrome in young, healthy men. BMJ Case Rep. 2014 Apr.
  10. Bartels E., Flugel K.A. Evaluation of extracranial vertebral artery dissection with duplex color-flow imaging. Stroke. 1996 Feb; 27(2): 290-295.
  11. Kalashnikova L.A., Dreval M.V., Dobrynina L.A., Krotenkova M.V. Vertebral artery dissection: peculiarities of clinical and magnetic resonance imaging manifestations. Zh. Nevrol. Psikhiatr im. S.S. Korsakova. 2013; 113(12): 4-12.
  12. Berguer R. Function and Surgery of the Carotid and Vertebral Arteries. Philadelphia, PA USA: Lippincott Williams & Wilkins 2014; 51-56.
  13. Matsuura D., Inatomi Y., Saeda H., et al. Traumatic extracranial vertebral artery dissection treated with coil embolization – a case report. Rinsho Shinkeigaku. 2005 Apr; 45(4): 298-303.
  14. Cherednichenko Yu.V., Miroshnichenko A.Yu., Zorin N.A., et al. Experience in treatment of posttraumatic dissecting aneurysms of cerebral arteries by means of endovascular methods. Endovascular Neurosurgery. 2013; 1(3): 17-26 (in Russian).
  15. Moon K., Albuquerque F.C., Cole T., et al. Stroke prevention by endovascular treatment of carotid and vertebral artery dissections. J. Neurointerv Surg. 2016 Sept.
  16. Carney A.L., Emanuele R., Anderson E.M. Carotid Distal Vertebral Artery Bypass. Chicago: Medicom A-V Productions. 1977.
  17. Corkil G., French B.N., Michas C., et al. External carotidvertebral artery anastomosis for vertebrobasilar insufficiency. Surg. Neurol. 1977; 7: 109-115.
  18. Besson G., Vallee В., Mimossi N., et al. Les occlusions vertebrates segmentaires mal tolerees. Traitement par pontage veineux entre la carotide externe et le segment C1-C2 de l'artere vertebrate (2 observations). Neurochirurgie. 1981; 27: 59-64.
  19. Carney A.L., Anderson E.M. Vertebral Artery Surgery: Historical Development, Basic Concepts of Brain Hemodynamics, and Clinical Experience of 102 Cases. Advances in Neurology. 1981; 30: 249-282.
  20. Spetzler R.F., Hadley M.N., Martin N.A., et al. Vertebrobasilar insufficiency. Part 1: Microsurgical treatment of extracranial vertebrobasilar disease. J. Neurosurg. 1987; 4: 66(5): 648-661.
  21. Mabuchi S., Kamiyama H., Abe H. Distal ligation and revascularization from external carotid to vertebral artery with radial artery graft for treatment of extracranial vertebral artery dissection. Report of a case. Acta Neurochir. (Wien). 1993; 125(1-4): 192-195.
  22. Kubota H., Tanikawa R., et al. Vertebral artery-to-vertebral artery bypass with interposed radial artery or occipital artery grafts: surgical technique and report of three cases. World Neurosurg. 2014 Jan; 81(1): 202.
  23. George B., Laurian C. Surgical possibilities in the third portion of the vertebral artery (above C2). Anatomical study and report of a case of anastomosis between subclavian artery and vertebral artery at C1-C2 level. Acta Neurochir Suppl. (Wien). 1979; 28(1): 263-269.
  24. Antonov G.I., Miklashevich E.R., Gladyshev S.Yu., Bogdanovich I.O. Surgical treatment of a false aneurysm of the vertebral artery on the boarder of the V2 and V3 segments. Problems of Neurosurgery. 2015; 3: 90-95 (in Russian).