Гибридная хирургия при хроническом расслоении торакоабдоминального отдела аорты

Чернявский А.М.1, Сирота Д.А.1, Caus T.2, Хван Д.С.1, Альсов С.А.1, Ляшенко М.М.1

1) Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, Россия
2) Сentre hospitalier universitaire d'amiens-picardie, 80054 Amiens Cedex 1, France

В статье описывается и анализируется опыт выполнения операции протезирования торакоабдоминального отдела аорты в сочетании с открытым стентированием аорты непокрытым металлическим стентом Djumbodis. За 2013-2015 гг. выполнено 16 гибридных вмешательств. У всех пациентов имелось расслоение аорты типа В, с проходимым ложным и истинным каналами. Всем пациентам выполняли реконструкцию торакоабдоминальной аорты в сочетании с открытой имплантацией непокрытого металлического стента Djumbodis в область нижнегрудных и висцеральных артерий. Пациентам выполняли либо изолированное протезирование грудного отдела аорты – тип коррекции А, либо протезирование грудного и инфраренального отдела – тип коррекции В. В послеоперационном периоде выполняли МСКТ ангиографию грудного и брюшного отделов аорты для контроля проходимости истинного и ложного канала, проходимости висцеральных артерий, оценки диаметра аорты, наличия или отсутствия тромбоза. У пациентов с типом коррекции В тромбоз ложного канала обнаружен у 5 пациентов (100% от общего числа операций данного типа), у пациентов с типом коррекции А тромбоз ложного канала обнаружен у 8 пациентов (72,7% от общего числа операций данного типа). Зарегистрирован 1 (6,3%) случай летальности на госпитальном этапе в группе пациентов с типом коррекции А. Не зарегистрировано ни одного случая неврологического дефицита, мальперфузии внутренних органов или ишемии нижних конечностей. Наш опыт показывает, что использование гибридных технологий в хирургии торакоабдоминального отдела аорты является оптимальным с точки зрения снижения интраоперационной травмы, уменьшения количества периоперационных осложнений и без ущерба радикальности.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: расслоение аорты, стентирование аорты, непокрытый металлический стент.

Стр. 49-52


Вступление

Расслоение аорты продолжает оставаться наиболее серьезной проблемой современной кардиохирургии [1]. Вмешательство на нисходящем грудном отделе (при расслоении типа В или оперированном расслоении типа А, как правило, выполняется в отдаленном периоде, когда возникают показания для операции, которыми являются хроническая боль, быстро увеличивающийся ложный просвет, размер диаметра более 55 мм и признаки угрозы разрыва или нарушения дистальной перфузии [2, 3]. Однако даже при отсутствии осложнений долгосрочный прогноз также не является утешительным, а смертность, при сохранении проходимости ложного канала, достигает 20-40% в течение 3 лет, несмотря на медикаментозное лечение и амбулаторное наблюдение [4-7]. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты по классической методике, предложенной Crawford, сопряжено с большим количеством осложнений, таких как: периоперационное кровотечение, инфаркт миокарда, инсульт головного, спинного мозга, нарушение перфузии внутренних органов и почек [8, 9]. Такое количество осложнений связано с обширным травматичным доступом, большой протяженностью протезированного участка аорты, большим количеством реимплантируемых артерий и, соответственно, анастомозов и, как следствие, длительностью операции. Тотальное эндопротезирование аорты в торакоабдоминальном отделе не всегда возможно из-за узкого истинного канала, занимающего менее 20%, а также из-за сложностей при создании и имплантации индивидуально изготовленных стент-графтов [3, 10-12]. Однако переход на малоинвазивные технологии помог разработать альтернативные гибридные методики реконструкции расслоений аорты, позволяющие выполнить полную реконструкцию торакоабдоминального отдела аорты, одновременно снижая объем интраоперационной травмы за счет уменьшения количества выполняемых анастомозов и сокращения времени ишемии внутренних органов. Минимизация доступа в данном случае является ключевым моментом для улучшения выживаемости в ближайшем послеоперационном периоде, а полнота реконструкции позволяет уменьшить количество осложнений и рецидивов в отдаленные сроки [13]. Использование гибридных технологий позволяет уменьшить хирургическую травму и снизить количество осложнений при хирургическом лечении заболеваний аорты [14].

Материалы и методы

С августа 2013 по май 2015 гг. было выполнено 16 гибридных вмешательств на торакоабдоминальном отделе аорты с использованием непокрытых металлических стентов Djumbodis. Основным показанием для вмешательства было наличие хронического расслоения типа В, с расширением диаметра аорты в торакоабдоминальном отделе более 5,5 см, кроме того, показаниями к операции были: быстрый рост аневризмы (более 0,5 см за 6 мес.), а также клинические симптомы (боль, дисфагия и одышка). Все пациенты имели проходимый истинный и ложный каналы. Процедура Borst была предварительно выполнена 4 (25%) пациентам. Пациенты с острой ишемией внутренних органов и нижних конечностей были исключены из исследования. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Основные клинические данные исследуемых групп до операции.

Показатели Значения
Возраст, лет51 (44;61)
Пол муж., чел. (%)11 (69)
Диаметр аорты в грудном отделе (макс.), мм63 (56;75)*
Диаметр аорты в брюшном отделе (макс.), мм28 (26;33)*
Второй этап после операции Borst, n (%)4 (25)
Расслоение висцеральных артерий, n (%)8 (50)*

* По данным МСКТ ангиографии.

В предоперационном периоде оценивали диаметр аорты в грудном и брюшном отделе, соотношение диаметров истинного и ложного просвета, уровень фенестрации интимы, оценивалась функция почек. Для хирургического доступа использовали торакофренолюмботомию по 5 межреберью. В качестве обеспечения операции до 2014 г. нами использовался левопредсердно-бедренный обход с подключением по схеме: левое предсердие – бедренная артерия (ЛПБО), однако в дальнейшем, после 2014 г., мы перешли на более современную схему поддержки: искусственное кровообращение (ИК) с периферическим подключением по схеме: бедренная вена – бедренная артерия. Такая схема позволяет, при затруднениях выделения дуги аорты, выполнить гипотермический циркуляторный арест для наложения анастомоза между дугой аорты и протезом. Обязательно на всех операциях использовали однолегочную вентиляцию и дренаж спинномозговой жидкости. Для оценки функции спинного мозга во время операции использовали метод вызванных моторных потенциалов.

Всем пациентам была выполнена реконструкция торакоабдоминального отдела аорты в сочетании с открытой имплантацией непокрытого металлического стента Djumbodis в область нижнегрудных и висцеральных артерий. Непосредственно этап имплантации стента происходил после выполнения анастомоза протеза и дуги аорты дистальнее левой подключичной артерии, либо протеза и «хобота слона» в случае выполнения второго этапа после операции Borst. В случае использования гипотермического циркуляторного ареста перфузия верхней половины тела возобновлялась через заранее сформированную боковую браншу протеза грудной аорты, а перфузия нижнего этажа в этот момент прекращалась. При использовании нормотермической перфузии, после этапа формирования проксимального анастомоза с дугой аорты, ИК прекращалось, а перфузия верхней половины тела обеспечивалась собственным сердечным выбросом. Стент устанавливался под видеоэндоскопическим или рентгеноскопическим контролем (С-дуга) в истинный просвет аорты от уровня Th10-Th11 и дистальнее в условиях отсутствия перфузии ниже диафрагмы. Идентификация истинного просвета выполнялась визуально после пересечения аорты над диафрагмой, в соответствии с КТ-картиной расслоения (рис. 1).

Этапы имплантации стента

Рисунок 1. Этапы имплантации стента (А – идентификация истинного просвета (указан стрелкой);
Б – укрепление аорты по методике «двойного сэндвича»; В – имплантация стента Djumbodis).

Далее, в зависимости от размера аорты в брюшном отделе, операция завершалась выполнением анастомоза над диафрагмой – тип коррекции А, либо протезирование грудного отдела дополнялось протезированием инфраренального отдела – тип коррекции В (рис. 2). В послеоперационном периоде пациенты получали стандартную терапию: антибиотикотерапия, гипотензивная, гемостатическая.

Рисунок 2. А, Б. Возможные варианты протезирования торакоабдоминального отдела аорты (стрелками указана зона имплантации стента). 1 – трубчатый дакроновый протез; 2 – непокрытый металлический стент; 3 – бифуркационный протез.

Результаты исследования

В послеоперационном периоде перед выпиской из стационара всем пациентам выполняли МСКТ ангиографию грудного и брюшного отделов аорты для контроля проходимости истинного и ложного канала, проходимости висцеральных артерий, оценки диаметра аорты, наличия или отсутствия тромбоза. У пациентов с типом коррекции В тромбоз ложного канала обнаружен в 5 случаях (100% от числа выполненных операций данного типа), у пациентов с типом коррекции А тромбоз ложного канала обнаружен в 8 случаях (72,7% от числа выполненных операций данного типа).

Данные послеоперационного периода представлены в табл. 2.

Таблица 2. Данные интра- и послеоперационного периода.

Показатели Значения
Тип коррекции А, n
Тип коррекции В, n		5
11
Объем послеоперационной кровопотери, мл456±120,9
Реоперации для выполнения гемостаза, n (%)2 (13)
Среднее время имплантации стента, мин.9,3±1,8
Случаи мальперфузии внутренних органов или нижних конечностей, %0
Время ИВЛ, час.58 (37; 76)
Время госпитализации, дней23 (16; 28)
Почечная, печеночная недостаточность, % (n)6,3 (1)
Неврологические осложнения, % (n)0
Госпитальная летальность, % (n)6,3 (1)
Тромбоз ложного канала на уровне установки стента
– коррекция типа А, n (%)
– коррекция типа В, n (%)		81 (13)
8 (72,7)
5 (100)

Зарегистрирован 1 (6,3%) случай летальности на госпитальном этапе в группе коррекции типа А. Причиной летальности явилось периоперационное ятрогенное повреждение левого желудочка с развитием неконтролируемого кровотечения. Не зарегистрировано ни одного случая неврологического дефицита, мальперфузии внутренних органов или ишемии нижних конечностей. Отмечен один случай острой почечной недостаточности, потребовавший подключения почечно-заместительной терапии в послеоперационном периоде, у пациента с исходной хронической почечной недостаточностью.

Обсуждение

Протезирование торакоабдоминального отдела аорты остается важной и недостаточно решенной проблемой кардиохирургии с высоким уровнем периоперационных осложнений и летальности. Так, по данным Le Maire, Coselli, проанализировавших более чем 800 случаев лечения аневризм торакоабдоминального отдела аорты в специализированных центрах, уровень периоперационной летальности составляет более 8%, а уровень неврологических осложнений 6,3% [8]. А в центрах с небольшим опытом проведения подобных операций, по данным Bavaria, количество спинальных осложнений может достигать 23-25% [15]. Такие результаты заставляют хирургов искать менее инвазивные и травматичные методики для лечения данной патологии. Гибридное протезирование торакоабдоминального отдела аорты является одним из таких способов. Одновременное стентирование брюшного отдела аорты позволяет избежать реимплантации висцеральных и спинальных ветвей, а, следовательно, уменьшить время ишемии внутренних органов, сократив количество анастомозов. Как показывает наш опыт, а также опыт коллег, в случаях расширения только наддиафрагмальной части, возможно выполнение торакотомии без дополнительного рассечения диафрагмы, что, безусловно, снижает травматичность вмешательства и уменьшает вероятность послеоперационного кровотечения и респираторных осложнений, а также уменьшает риск почечной и полиорганной недостаточности [16, 17]. Причина, по которой возможно использование данного типа стентов в позиции висцеральных ветвей и критической зоны спинальных артерий при коррекции расслоений торакоабдоминального отдела аорты, кроется в следующем: накоплен достаточно большой опыт использования непокрытых металлических стентов при коррекции расслоения типа А с имплантацией стента в дугу аорты, которые показали, что даже в случае хронического процесса, и ригидности ложного канала, перенаправление основного потока крови в истинный просвет делает поток ламинарным и создает условия для образования тромбов в ложном просвете аорты [13, 14, 18]. В то же время, размер ячеи непокрытого металлического стента аорты составляет около 1 см в полностью раскрытом состоянии, что не создает препятствий кровотоку в крупных ветвях зоны имплантации [18, 19]. Таким образом, на сегодняшний день, имеются гибридные технологии, которые являются оптимальными при лечении дистального расслоения аорты с точки зрения снижения интраоперационной травмы, уменьшения количества периоперационных осложнений и без ущерба радикальности. Несомненно, для более полной оценки данного типа вмешательства необходимо увеличение объема выборки и оценка отдаленных результатов.


Литература/References

  1. Alsov S.A., Khvan D.S., Sirota D.A., et al. Acute proximal aortic dissection with rupture tear of the ostium of the right coronary artery. Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2015; 19: 3: 114-117 [in Russian].
  2. Crawford E.S., DeNatale R.W. Thoracoabdominal aortic aneurysm: observations regarding the natural course of the disease. J. Vasc. Surg. 1986; 3: 578-582.
  3. Grabenwoger M., Alfonso F., Bachet J., et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur. Heart. J. Advance. 2012; May 4: 2-8.
  4. Tsai T.T., Fattori R., Trimarchi S., et al. Long-term survival in patients presenting with type B acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006; 114(21): 2226-2231.
  5. Bickerstaff L.K., Pairolero P.C., Hollier L.H., et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery. 1982; 92: 110.
  6. Tan M.E., Morshuis W.J., Dossche K.M., et al. Longterm results after 27 years of surgical treatment of acute type aortic dissection. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 523-529.
  7. Halstead J.C., Meier M., Etz C., et al. The fate of the distal aorta after repair of acute type A aortic dissection. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133: 127-135.
  8. LeMaire S.A., Price M.D., Green S.Y., et al. Results of open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann. Cardiothorac. Surg. 2012; 1(3): 286-292.
  9. Schepens M.A., Heijmen R.H., Ranschaert W., et al. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: Results of conventional open surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009; 37: 640-645.
  10. Svensson L.G., Kouchoukos N.T., Miller D.C., et al. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stentgrafts. Ann. Thorac. Surgery. 2008; 85 (1 Suppl): 1-41.
  11. Eggebrecht H., Nienaber C.A., Neuhаuser M., et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 138(4): 865-872.
  12. Chuter T.A. Fenestrated and branched stent-grafts for thoracoabdominal, pararenal and juxtarenal aortic aneurysm repair. Semin. Vasc. Surg. 2007; 20: 90-96.
  13. Chernyavsky A.M., Lyashenko M.M., Alsov S.A., et al. Hybrid approach in surgery of proximal-type aortic dissections. Angiology and Vascular Surgery. 2014; 20: 3: 41-47 [in Russian].
  14. Chernyavsky A.M., Alsov S.A., Lomivorotov V.V., et al. Hybrid approach in treatment of chronic proximal aortic dissection. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2012; 6: 103-106 [in Russian].
  15. Messe S.R., Bavaria J.E., Mullen M., et al. Neurologic outcomes from high risk descending thoracic and thoracoabdominal aortic operations in the era of endovascular repair. Neurocrit. Care. 2008; 9: 344-351.
  16. Belov Yu.V., Charchyan E.R., Soborov M.A. Hybrid reconstructive interventions in distal aortic dissection. Angiology and Vascular Surgery. 2011; 4: 101-107 [in Russian].
  17. Belov Yu.V., Charchyan E.R., Soborov M.A. «Hybrid» method of achieving haemodynamic correction in patients presenting with type B aortic dissection. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2011; 2: 80 [in Russian].
  18. Ius F., Vendramin I., Mazzaro Е., et al. Тransluminal Stenting in Type A Acute Aortic Dissection: Does the Djumbodis System Have Any Impact on False Lumen Evolution? Ann. Thoracic. Surg. 2010; 90: 1450-1456.
  19. Iannelli G., Tommaso L., Cirillo P. Treatment of Residual Type A Aortic Dissection With Implantation of the Djumbodis System: Is Purely Endovascular Treatment Becoming a Reality? J. Endovascular. Therapy. 2011; 18: 368-373.