Новый альтернативный способ лечения аденомы предстательной железы больших размеров – рентгенэндоваскулярная эмболизация простатических артерий

Д.Г. Курбатов, И.И. Ситкин, С.А. Дубский, А.Е. Лепетухин

Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Эндокринологический научный центр» (директор – Академик И.И. Дедов)

РЕФЕРАТ. Авторами представлены результаты лечения аденомы предстательной железы больших размеров у 21 пациента методом рентгенэндоваскулярной окклюзии артерий простаты. Данная методика позволяет достигнуть мочеиспускания удовлетворительного качества и значительно снизить хирургический риск при меньших сроках госпитализации. Кроме того, в ряде случаев предлагаемая методика лечения может рассматриваться как первый этап подготовки пациента к стандартным эндоскопическим вмешательствам, что позволяет отказаться от полостных операций при больших размерах предстательной железы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аденома предстательной железы, эмболизация.


Аденома предстательной железы (АПЖ) – одно из самых частых заболеваний, развивающихся с возрастом. По данным отечественных и зарубежных исследователей частота встречаемости этой патологии до 50 лет составляет около 50%, а к 80 годам увеличивается до 80% [1, 2]. АПЖ является медленно прогрессирующим, хроническим заболеванием [3]. Его клинические проявления могут сопровождаться периодами симптоматического ухудшения или умеренного улучшения. При этом вектор за весь период заболевания направлен в сторону прогрессирования патологии. В связи с тем, что АПЖ является возраст-зависимым недугом [1, 4], у пациентов дополнительно повышается риск развития различных хронических заболеваний, значительно осложняющих курацию больных.

Актуальность изучения методов лечения АПЖ повышается при выборе способа и возможности проведения оперативного пособия в условиях ограничений уролога и анестезиолога по соматическому состоянию пациента. Консервативная терапия аденомы простаты достигла значимого успеха, в то же время, по данным отечественных и зарубежных исследований, хирургическая помощь является единственно радикальной. Согласно общепринятым рекомендациям, оптимальным вариантом оперативного вмешательства при размерах простаты от 30 см3 до 80 см3 является ее трансуретральная резекция (ТУР), а при больших размерах наиболее эффективным является открытая аденомэктомия. Очевидно, что с увеличением размеров простаты и объема оперативного пособия усиливается риск развития осложнений на разных этапах лечения.

В связи с этим особую значимость в лечении АПЖ приобретают малоинвазивные хирургические методы с минимальными рисками развития возможных осложнений, отсутствием необходимости общей анестезии, сокращающие сроки пребывания в стационаре, что, как следствие, улучшает качество жизни пациентов.

Нами внедрена технология оказания медицинской помощи пациентам с АПЖ более 80 см3, с высоким хирургическим и анестезиологическим риском, с тяжелой сопутствующей патологией, которым не показано стандартное хирургическое лечение. Основным методом лечения является рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий простаты (РЭВОАП). Методика, базирующаяся на разработках отечественных ученых [5], позволяет практически исключить риск развития типичных послеоперационных осложнений и значительно повысить качество жизни пациента в послеоперационном периоде. Разработка данного способа лечения стала возможной при взаимодействии двух дисциплин – собственно урологии и рентгенохирургии.

Предоперационная подготовка к РЭВОАП для пациентов без сопутствующей патологии не отличается от стандартных ангиографических исследований. Обязательными являются исследования функции почек (креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, калий в крови).

Принцип РЭВОАП практически не отличается от аналогичного метода лечения миомы матки, а именно эмболизации маточных артерий.

Операция РЭВОАП проводится в положении больного на спине. Под местной анестезией выполняется пункция общей бедренной артерии. Далее через просвет иглы интралюминально проводится металлический проводник, покрытый тефлоном, по которому устанавливается интродьюсер 5F c катетером 5F специальной (необходимой) конфигурации. Выбор типа катетера в основном зависит от ангиографической анатомии сосудов. Дистальный конец катетера устанавливается в устье исследуемого сосуда и выполняется артериография. После анализа полученной ангиограммы выполняется селективная эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) артерии, питающей аденоматозную зону простаты. Артериография проводится с использованием неионного препарата (рис. 1).

Селективная артериограмма правой и левой простатических артерий до вмешательства

Рисунок 1. Селективная артериограмма правой и левой простатических артерий до вмешательства.

Для эмболизации оптимальным препаратом является поливинилалкоголь с размерами микросфер от 300 до 500 мкм. Ангиографическим критерием успешно проведенной манипуляции является отсутствие контрастирования дистального русла и появление рефлюксного выброса контраста из основного ствола эмболизируемой артерии (рис. 2).

Артериография простатических артерий после эмболизации

Рисунок 2. Артериография простатических артерий после эмболизации.

После выполнения поочередно (справа и слева) двусторонней эмболизации катетер и интродюсер удаляются. Проводится гемостаз места пункционного отверстия давящей повязкой. Пациент соблюдает строгий постельный режим в течение 24 часов.

Средняя продолжительность РЭВОАП составляет 50±12 минут.

Материалы исследования

Данная операция выполнена у 21 пациента с АПЖ больших размеров за период с 2009 по 2011 годы. Все мужчины заполняли информированное согласие на операцию. Всем пациентам до начала исследования и далее каждые 3 месяца выполнялось пальцевое ректальное и ультразвуковое исследование предстательной железы, определение ПСА, при этом данных, характерных для онкологического процесса, получено не было. УЗИ проводили на аппарате Pro Focus 2202 BK Medical (Дания).

Критерии включения в исследование:

  • Объем предстательной железы больше 80 см3
  • Противопоказания к проведению стандартных оперативных вмешательств на предстательной железе
  • Высокий риск анестезиологического пособия
  • ПСА общ. менее 4 нг/мл
  • При ПСА общ. от 4 до 10 нг/мл – отрицательный результат пункционной биопсии предстательной железы

Критерии исключения:

  • Объем предстательной железы менее 80 см3
  • При ПСА общ. от 4 до 10 нг/мл – положительный результат пункционной биопсии предстательной железы
  • Противопоказания к проведению ангиографии

Объем предстательной железы у пациентов был 89-248 граммов (в среднем 160 граммов). Среднее количество баллов по шкале IPSS – 22, средняя скорость потока мочи по урофлоуметрии (Qmax) – 5,7 мл/c, значение ПСА – 1.5-3.5 (в среднем 2.34) нг/мл. 12 пациентов страдали сахарным диабетом типа 2.

Результаты исследования

Период пребывания в клинике составил 2-3 дня. Клиническое улучшение пациенты отмечали уже в течение первой недели после операции. Уменьшение объема предстательной железы за первые 4-8 недель было зарегистрировано у всех больных на 39±14% (p<0.001).

Острой задержки мочи, повышения температуры тела, гематурии, острой почечной недостаточности, кровотечений из прямой кишки зафиксировано не было. У 3 пациентов в течение суток после операции было отмечено присутствие слабого болевого синдрома в области промежности, боль купировалась приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Через 12 недель после выполнения РЭВОАП получено достоверное увеличение скорости потока мочи при урофлоуметрии на 52±11% (p<0.001), среднее количество баллов IPSS уменьшилось до 7,3. У 5 пациентов в течение года после РЭВОАП выполнили типичную ТУР простаты, так как у них сохранялась обструктивная симптоматика. Данная операция стала возможной благодаря уменьшению размеров простаты до благоприятных для выполнения эндоскопического вмешательства.

Заключение

Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий простаты (РЭВОАП) позволяет достигнуть удовлетворительного качества мочеиспускания и значительно снизить хирургический риск при меньших сроках госпитализации.

Ангиохирургический способ уменьшения размера предстательной железы позволяет быстрее достигнуть требуемого результата качества мочеиспускания в сравнении с терапией препаратами ингибиторами 5-α редуктазы, что значительно повышает качество жизни пациентов. В ряде случаев РЭВОАП может рассматриваться как первый этап подготовки пациента к стандартным эндоскопическим вмешательствам, что позволяет отказаться от полостных операций при больших размерах предстательной железы.


Литература

  1. Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Аляев Ю.Г. с соавт. Рекомендации совещания совета экспертов по лечению аденомы предстательной железы. Москва. 2009.
  2. Сивков А.В., Аполихин О.И., Патаки К.В. Современный алгоритм обследования и лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Consilium Medicum. 2004. №7, том 6, C.516-525.
  3. Харченко В.П. Предстательная железа. Новые концепции и достижения. Москва. 2007. 175 с.
  4. Аляев Ю.Г., Борисов В.В., Мельников А.В. Применение альфа-адреноблокаторов для профилактики и лечения послеоперационной острой задержки мочи // Актуальные вопросы урологии: Материалы юбилейной науч.-практ. конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В. Вишневского. Казань, 17 ноября 2000 г. Казань, C.47-52.
  5. Яковец Е.А., Неймарк А.И., Карпенко А.А., Яковец Я.В. Эмболизация артерий предстательной железы в лечении больных аденомой предстательной железы с высоким хирургическим риском. Андрология и генитальная хирургия. 2010. №1, C.38-43.