Использование сосудистого протеза в качестве временного шунта в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты

В.В. Шломин, Ю.П. Диденко, Е.А. Юртаев, И.В. Касьянов, А.Ю. Апресян, И.В. Коровин, И.В. Михайлов, А.В. Гусинский, И.Г. Дрожжин, А.В. Нефедов

Санкт-Петербургское Государственное учреждение здравоохранения, «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: торакоабдоминальная аорта, аневризма, протез.


Несмотря на бурное развитие сердечно-сосудистой хирургии, начавшееся со второй половины прошлого столетия, оперативные вмешательства при торакоабдоминальных аневризмах (ТААА) и аневризмах нисходящей грудной аорты (АНГА) остаются одними из самых сложных и тяжелых разделов хирургии. Характер поражения главного сосуда, вовлеченность в процесс, особенно, во время хирургического вмешательства, практически всех сосудистых бассейнов как большого, так и малого круга кровообращения, заставляет постоянно совершенствовать технику операций и разрабатывать новые методы защиты висцеральных органов и спинного мозга от ишемии, а сердца – от перегрузки. Спектр этих методов простирается от простого «пережал и шей» до гипотермического циркулярного арреста (ГЦА). Наиболее широкое распространение в настоящее время получила методика левопредсерднобедренного обхода (ЛБО). Начинают внедряться такие новые технологии, как селективная кровяная или кристаллоидная перфузия висцеральных органов. Однако, несмотря на это, мы считаем, что не потерял своей актуальности и такой способ защиты, как временный шунт. Предложенный в 1972 году Gott V.L., он заслуженно критикуется за частые тромбозы и невозможность поддерживать адекватное давление в аорте дистальнее зоны пережатия. Однако, эти недостатки могут быть устранены.

Цель работы: Изучение возможности использования сосудистого протеза в качестве временного шунта для профилактики ишемии висцеральных органов на этапе пережатия грудной аорты при операциях по поводу ТААА и АНГА.

Материал и методы: Основу работы составил анализ результатов хирургического лечения 35 пациентов с аневризмами торакоабдоминального отдела аорты, поступивших на отделение в период с 1998 по 2010 год. У 15 из них была АНГА, у 16 – ТААА (III-IY типа по Crawford) и у 4 – расслаивающая аневризма аорты (РАА) (IIIb типа по DeBakey). Большинство составляли мужчины – 29 (83%), женщины – 6 (17%). Возраст пациентов колебался от 38 до 73 лет (в среднем 52±7,5 лет). Шести из них (четырем с АНГА и двум с ТААА) оперативные вмешательства проводились в экстренном порядке, остальным – в плановом. Всем больным с АНГА было выполнено линейное протезирование аорты. Временный шунт использован в 12 случаях из 15. При РАА IIIb типа в одном случае проведено проксимальное локальное протезирование нисходящей грудной аорты (с использованием шунта), в трех других – дистальное локальное протезирование (без временного шунтирования). Пациентам с ТААА было выполнено линейное или бифуркационное протезирование аорты с реимплантацией устьев висцеральных и почечных артерий, а у трех пациентов – и межреберных артерий. При этих вмешательствах временный шунт использовался 7 раз. Таким образом, в 20 операциях из 35 была использована защита висцеральных органов с помощью временного шунтирования.

В качестве шунта, в основном, применялся вязанный сосудистый протез диаметром не менее 12-15 мм. с нулевой порозностью. В ряде случаев был использован протез из ПТФЭ. Зона расположения шунта зависела от локализации патологического процесса. При АНГА проксимальный анастомоз накладывался с восходящей аортой, а дистальный – с неизмененным участком нижней трети нисходящей грудной аорты. В одном случае при РАА дистальная часть шунта была подшита к интактной подвздошной артерии. У пациентов с ТААА проксимальный анастомоз накладывался с неповрежденным участком нисходящей грудной аорты (в основном, в нижней трети), а дистальный – или с подвздошной, или с бедренной артерией. У трех пациентов к временному шунту была подшита дополнительная ветвь с канюлей. Через эту ветвь осуществлялась селективная перфузия левой почки. Поскольку по технологии выполнения операции левая почечная артерия реплантируется в последнюю очередь, эта методика позволяла избежать длительной ишемии почки. После завершения основного этапа операции – включение в кровоток висцеральных артерий, временный шунт прошивался у дистального и проксимального конца и удалялся. Гепарин во время операции не использовался. Тромбозов шунтов не было.

Результаты и обсуждения: Общая летальность составила 31,4%. При экстренных операциях – 50%, при плановых – 27,6%. Интраоперационной летальности не было. После вмешательства по поводу ТААА без временного шунтирования летальность составила 21,4%, а при использовании этой методики 14.3%. У больных с АНГА смертность не зависела от применения вышеназванной технологии (36,4% и 37,5% соответственно).

Однако, необходимо обратить внимание на причины неблагоприятного исхода у 5 пациентов, оперированных с использованием временного шунтирования. Трое были оперированы по поводу АНГА, двое – ТААА. Двое погибли вследствие мозговой комы, которая развилась после остановки сердца: у одного больного во время ангиографии за несколько часов до экстренной операции, а у второго – во время экстубации после вмешательства. Один пациент умер на 46 сутки после операции, другой – на 7. Двое других пациентов погибли из-за профузного кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде, которое развилось в одном случае из-за разрыва нити проксимального анастомоза, в другом – из-за прорезывания шва в зоне площадки с устьями висцеральных артерий. Последний пациент погиб вследствие тромбоэмболии легочной артерии.

Таким образом, ни в одном из рассмотренных случаев летальный исход не был связан с недостаточностью висцеральных органов и почек или развитием спинального инсульта, которые могут возникнуть вследствие ишемии после пережатия аорты.

С другой стороны, у одного больного данная методика не была использована. Операция проводилась без защиты в надежде на быстрое протезирование. Однако, непредвиденные обстоятельства затянули время пережатия аорты, что привело к развитию спинального инсульта и смерти пациента на 52 сутки. Данный случай можно рассматривать как тактическую ошибку хирурга.

Выводы: Сосудистый протез диаметром 12-15 мм. может быть использован в качестве временного шунта для профилактики ишемии висцеральных органов, почек и спинного мозга при операциях, сопровождающихся пережатием нисходящей грудной аорты.

Временное шунтирование – это достаточно надежное и, в то же время, простое средство защиты внутренних органов во время операций по поводу торакоабдоминальных аневризм и аневризм нисходящей грудной аорты.

Методика временного шунтирования сосудистым протезом расширяет возможности хирурга, позволяя выполнять вмешательства даже в экстренных ситуациях.