Случай успешного лечения травматического разрыва грудного отдела аорты, осложненного поздней перфорацией пищевода

В.В. Шломин, А.В. Нохрин, И.В. Михайлов, И.Е. Оржешковская, В.И. Бова, Н.Е. Харахордин, А.В. Нефедов

Санкт-Петербургское Государственное учреждение здравоохранения, «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: грудная аорта, разрыв, хирургическое лечение.


Больной К. 41 г. поступил в реанимационное отделение ГМПБ №2 17.10.03 г. из реанимации 3 гор.больницы с подозрением на посттравматическую ложную аневризму средостения. Из анамнеза было известно, что 05.10.03 г. пациент попал в автокатастрофу и был доставлен в больницу №40, а через 7 дней переведен в больницу №3, где продолжалась интенсивная терапия и обследование. 14.10.03 г. у больного впервые появляется дисфагия, в связи с чем ему была выполнена фиброэзофагоскопия и КТ средостения. В результате обнаружена напряженная подслизистая гематома среднегрудного отдела пищевода и образование (11х7 см) в области заднего средостения распологающееся от дуги аорты до диафрагмы.

После консилиума торакальных и сосудистых хирургов поставлен диагноз: политравма; разрыв грудного отдела аорты с образованием ложной аневризмы и сдавлением пищевода; закрытый перелом левой плечевой кости (в области хирургической шейки) и бедренной кости со смещением; тупая травма грудной клетки и живота.

17.10.03 г. выполнена операция: ликвидация ложной аневризмы заднего средостения с протезированием грудной аорты. В ходе вмешательства использован временный шунт из сосудистого протеза (диаметром 15 мм.) от восходящей до нижней трети нисходящей аорты. На операции обнаружен разрыв по заднемедиальной стороне аорты в типичном месте перешейка и огромная гематома, занимающая практически все заднее средостение. Послеоперационный период протекал в соответствие с тяжестью заболевания и самого вмешательства, но с хорошей положительной динамикой. Больной начал принимать пищу и готовиться к травматологическому этапу лечения. Однако, начиная с 12 суток после операции, появился субфибриллитет, а затем подъемы температуры до 39оС. Через месяц после вмешательства у пациента вновь появились дисфагические явления. После дополнительных обследований поставлен диагноз: эмпиема плевры; задний медиастенит; разрыв пищевода и инфицирование сосудистого протеза.

25.11.03 г. выполнена операция: а) обходное подключично-подвздошное шунтирование справа (шунт диаметром 20 мм); б) отключение внутригрудного отдела пищевода, наложение гастро и эзофагостомы; в) удаление сосудистого протеза, плеврэктомия, декортикация легкого, удаление эмпиемного мешка. Послеоперационный период протекал тяжело с нагноением ран брюшной полости и крайним истощение больного (потеря в весе составила 30 кг.). Однако со всеми осложнениями удалось справиться, раны зажили вторичным натяжением и через полтора месяца после второй операции пациент переведен на травматологическое отделение.

15.01.04 г. выполнена операция: остеосинтез правой бедренной кости пластиной. 05.02.04 г. в относительно удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение. На момент выписки сист.А/Д на левой лодыжке составляло 70-80 мм. рт. ст. при сист. А/Д на левой руке 166 мм. рт. ст. Клинико-биохимические показатели пришли к норме.

17.05.04 г. больной вновь поступает на отделение торакальной хирургии, где 27.05.04 г. ему выполняется операция: пластика пищевода изоперистальтическим стеблем желудка, экстирпация внутригрудного отдела пищевода. Послеоперационный период протекал гладко, и на 22 день пациент был выписан на амбулаторное лечение.

09.09.04 г. пациент госпитализируется для закрытия эзофагостомы. Состояние к этому моменту удовлетворительно. Он прибавил в весе 10 кг. Клинико-биохимические показатели в пределах нормы. Нарушений функций органов, кровоснабжающихся через подключично-подвздошный шунт, не обнаружено. Систолическое А/Д на левой лодыжке составляло 110 мм. рт. ст., а на левом плече соответственно – 160 мм. рт. ст.

Через год после завершения лечения пациент вернулся к трудовой деятельности.

В настоящее время (через 9 лет и 6 месяцев после экстраанатомического шунтирования) пациент не испытывает затруднений при ходьбе и другой физической нагрузке. Лодыжечный индекс слева составляет 0,9.

Целью данного сообщения является демонстрация возможности использования временного шунтирования сосудистым протезом при ангиопластической операции на грудной аорте, а также компенсаторной способности подключично-подвздошного шунта поддерживать адекватное кровоснабжение висцеральных органов и нижних конечностей при вынужденной перевязке нисходящей аорты.