Использование внутреннего шунта при каротидных реконструкциях у пациентов, перенесших ранее острое нарушение мозгового кровообращения

А.В. Чупин, Н.Ю. Касьянова, Р.В. Колосов, С.В. Дерябин

Центр сосудистой хирургии ФГУЗ КБ №83 ФМБА России, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нарушение мозгового кровообращения, каротидная реконструкция.


Цель: Оценка выбора тактики использования внутреннего шунта (ВШ) при каротидных реконструкциях у пациентов, ранее перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

Материалы и методы: За период 2007-2009 гг. исследовано 63 пациента, оперированных по поводу гемодинамически значимого поражения внутренней сонной артерии (ВСА), имеющих в анамнезе ОНМК в бассейне указанной артерии, в вертебро-базилярном бассейне (ВББ).

Изучены медицинские карты больных, в том числе протоколы консультаций невролога, исследований (ДС БЦА, ДС интракраниальных аретерий, АГ БЦА, КТ, МРТ головного мозга), операций.

Количество каротидных реконструкций, выполненных на сонных артериях, в бассейне которых имелось ОНМК, составило 57, при последствиях ОНМК как в правом, так и в левом каротидном бассейне – 2, при последствиях ОНМК в ВББ – 4.

Количество операций, выполненных по поводу стенотического поражения ВСА – 56, патологической извитости ВСА – 2, стенотического поражения и патологической извитости ВСА – 2, тромбоза ВСА (как осложнение накануне выполняемых каротидных вмешательств по поводу стеноза ВСА) – 2, стеноза ОСА – 1.

Из числа оперированных больных количество пациентов с контрлатеральным стенозом ВСА – 14, с контрлатеральной патологической извитостью ВСА – 2, с контрлатеральным стенозом и патологической извитостью ВСА – 2, с контрлатеральной окклюзией ВСА – 7 (у одного пациента имелась двусторонняя окклюзия ВСА). Количество пациентов, не имеющих контрлатерального гемодинамически значимого поражения сонных артерий, составило 38 человек.

Шестидесяти трем пациентам выполнена 64 каротидные реконструкции, в том числе, 17 каротидных эндартерэктомий (КЭАЭ) из ВСА с аллопластикой, 4 протезирования ВСА, 4 резекций с редрессацией ВСА, 5 эверсионных КЭАЭ с редрессацией ВСА, 1 резекция с редрессацией ВСА и КЭАЭ из НСА, ОСА, 32 эверсионных КЭАЭ, 1 КЭАЭ из ОСА.

Количество каротидных пластик, выполненных под ВШ – 15, из них в 5 случаях ВШ устанавливался при снижении показателей церебральной оксиметрии после пережатия сонных артерий более, чем на 25%, в 10 случаях хирурги ориентировались на наличие поражения сонных артерий на контрлатеральной стороне (окклюзия, критический стеноз), характер последствий ОНМК. В остальных случаях ВШ не применялся, указанная тактика была связана со стабильностью показателей церебральной оксиметрии (ЦО) и удовлетворительностью ретроградного кровотока.

Двум пациентам каротидная реконструкция выполнялась в экстренном порядке на фоне тромбоза ВСА, в области накануне выполняемых каротидных вмешательств по поводу стеноза ВСА. В первом случае вмешательство (КЭАЭ) проводилось на стороне ранее имевшегося более года назад ОНМК с контрлатеральным стенозом ВСА с замкнутым Велизиевым кругом после выполнения попытки стентирования ВСА, осложнившейся тромбозом стентированной ВСА. Во втором случае клиника ОНМК появилась на фоне тромбоза каротидной реконструкции (аллопротезирование ВСА), выполненной накануне. При выполнении двух экстренных каротидных реконструкций ВШ не использовался, показатели ЦО были стабильны.

Результаты: Среди пациентов, оперированных под ВШ, летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. Среди же пациентов, у которых не использовался ВШ, имелся один летальный исход в раннем послеоперационном периоде на фоне ОНМК в вертебро-базилярном бассейне (пациент с контрлатеральной окклюзией ВСА).

При экстренной каротидной реконструкции, которая проводилась на фоне тромбоза предварительно стентированной ВСА по поводу значимого стеноза ВСА на стороне ранее перенесенного ОНМК, ВШ не использовался – в послеоперационном периоде неврологический статус соответствовал дооперационному. У второго пациента после повторного экстренного вмешательства на фоне тромбоза ВСА после накануне выполненного ее аллопротезирования ВШ также не использовался – регресс неврологической симптоматики в послеоперационном периоде.

Осложнений, связанных с использованием ВШ, не получено.

Обсуждение: Учитывая полученные нами результаты, для определения необходимости использования ВШ вовремя каротидной пластики в нашей клинике ориентируются на: состояние контрлатеральной сонной артерии, состояние Велизиева круга, показатели ЦО, характер ретроградного кровотока, соматическое состояние пациента.

Выводы: При выборе тактики использования ВШ при каротидной реконструкции целесообразно учитывать одновременно: состояние контрлатеральной сонной артерии, состояние Велизиева круга, показатели ЦО, характер ретроградного кровотока, соматическое состояние.