Ампутация конечности – древняя актуальная проблема

О.А. Царев

Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, Саратов, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: облитерирующий атеросклероз, осложнения, ампутация.


Лечение больных облитерирующим атеросклерозом с гангреной конечности представляет значительные трудности.

Несмотря на развитие ангиохирургии и появление новых способов лечения больных облитерирующим атеросклерозом частота ампутации конечности у больных данной категории достигает 28% и не имеет тенденции к снижению. Летальность после ампутации конечности составляет 20-33%. Ампутации, выполненные ниже коленного сустава, сопровождаются реампутациями почти у 50% больных. Осложнения и пороки культи в том или ином виде встречаются у 40-50% оперированных больных.

Цель исследования: изучить причины неблагоприятных исходов ампутации конечности, показать пути улучшения результатов лечения больных с атеросклеротической гангреной конечности.

Материал и методы: проанализированы результаты ампутации у 218 больных облитерирующим атеросклерозом с гангреной конечности. При анализе результатов лечения благоприятным ближайшим исходом ампутации считали первичное заживление послеоперационной раны культи конечности. Нагноение и вторичное заживление, реампутацию, а также летальный исход мы отнесли к неблагоприятным результатам ампутации конечности.

У 126 (57,8%) больных выполнены так называемые первичные ампутации конечности, без предшествующей восстановительной операции на аорте и периферических артериях. У 92 (42,2%) больных ампутации конечности были выполнены после реконструктивно – восстановительной операции на сосудах. 31 (14,2%) больной оперирован в отдаленные сроки после восстановительной операции на сосудах – от 6 месяцев до 10 лет. У 61 пациента (28,0%) ампутации конечности были произведены в раннем послеоперационном периоде от 3 до 15 суток после восстановительных операций на аорте и периферических артериях.

В комплексном лечении 108 больных, составивших основную группу, применяли внутривенное лазерное облучение крови. Результаты лечения больных основной группы сопоставлены с результатами лечения 110 больных, получавших аналогичное лечение, но без лазерного облучения крови.

Все больные обследованы, включая изучение анамнеза, результатов физикальных методов обследования органов и систем. Вычисляли лейко¬цитарный индекс интоксикации. Применяли специальные методы обследования, характеризующие центральных гемодинамику, регионарный сосудистый резерв, магистральное, коллатеральное кровообращение в конечностях, микроциркуляцию и трофику тканей (импедансная плетизмография, ультразвуковая флоуметрия с многоуровневой манометрией, дуплексное сканирование, эхокардиография, лазерная доплеровская флоуметрия с функциональными пробами, полярография.

Результаты: одной из основных причин неблагоприятных исходов ампутации конечности являются технические особенности и погрешности хирургического вмешательства: неправильно выбранный уровень ампутации – у 34 (15,6%) больных; атипичная ампутация на фоне неудачной операции на сосудах; недостаточный гемостаз; ошибки во время перевязки в первые сутки после ампутации; неадекватное дренирование раны культи. У 21,5% обследованных больных имела место неадекватная эмпирическая антибактериальная терапия. Неблагоприятных исходов ампутации было существенно больше в группе больных старше 62 лет, с постоянными ишемическими болями в конечности более 30 суток, при фракции выброса левого желудочка ниже 37%.

Количество неблагоприятных исходов ампутации оказалось достоверно больше в группе больных, оперированных по экстренным и срочным показаниям с недостаточной психологической адаптацией. Hа исход ампутации конечности оказывают влияние реологические и коагуляционные свойств крови.

Ишемические некрозы культи конечности имели место при регионарном индексе давления на уровне ампутации ниже 0,5.

При выполнении лазерной доплеровской флоуметрии было установлено, что некрозы культи конечности произошли у больных, у которых прирост объемного кровотока микроциркуляторного русла кожи конечности на уровне ампутации в условиях пробы с нитроглицерином был менее 75% от исходного уровня.

Ишемические некрозы культи имели место у больных, у которых напряжение кислорода в коже конечности на уровне ампутации было менее 30 мм рт. ст.

Выводы: таким образом, неблагоприятные исходы ампутации конечности обусловлены техническими погрешностями хирургического вмешательства, неудачной операцией на артериях конечности, неадекватной эмпирической антибактериальной терапией, возрастом больного, функциональными возможностями миокарда, длительностью критической ишемии, а также недостаточной психологической адаптацией пациента накануне операции.

Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности позволяет существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты ампутации.