Наружная вальвулопластика в лечении варикозной болезни. Нерешенная проблема флебологии

Н.Г. Хорев 1,2, В.М. Кузмичев 2, А.С. Петриков 1,2

1. ГОУ ВПО Алтайский Государственный медицинский университет, 2. НУЗ Отделенческая больница ст. Барнаул, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь, наружная вальвулопластика.


Цель исследования: Изучить влияние глубокого венозного рефлюкса на степень хронической венозной недостаточности у больных с первичным заболеванием вен нижних конечностей. Определить клиническую и гемодинамическую эффективность операции наружной вальвулопластики.

Материал и методы: Ретроспективное исследование, проведено у 133 больных, оперированных по поводу варикозной болезни (ВБ). Первая группа (основная) – 64 пациента, которым проведена наружная вальвулопластика (НВ) в варианте экстравазальной коррекции клапана глубоких вен спиралью А.Н. Веденского. Показанием для выполнения НВ служили данные дуплексного сканирования (скорость рефлюкса более 20 см/сек и продолжительность более 1,5 сек) и рентгеноконтрастной флебографии (распространение контраста до коленного состава при проведении пробы Вальсальвы и контрастирование несостоятельных створок). Вторая группа (группа сравнения) – 69 больных без вмешательства на глубоких венах. Выборки получены случайным образом в сопоставимых долях из числа 1086 оперированных больных. Среди больных основной группы мужчин было 22 (34,4%), женщин – 42 (65,6%). Разницы по этим показателям в группах не было (p>0,05). Средний возраст в основной группе составил 46,3±1,4 года, а в группе сравнения – 49,3±1,2 года (p>0,05). Длительность заболевания в основной группе составила 15,7±1,1 года, а в группе сравнения – 15,0±0,95 года (p>0,05). Больные обеих групп представлены C3-C6 классами по CEAP, 2004. По тяжести хронической венозной недостаточности с позиций частоты встречаемости классов статистически значимых различий в характеристике классов по CEAP не было. В двух группах выполнялись различные варианты коррекции высокого венозного, низкого и глубокого венозных рефлюксов. У 29,7% больных основной группы выполнялась НВ в изолированном варианте; в остальных случаях она сочеталась с вариантами удаления большой, малой подкожных вен, а также эпи-и-субфасциальной (эндоскопическая диссекция) перевязкой перфорантных вен. Наибольшее количество больных было с классом C3 (56,2% основная и 56,5% группа сравнения). Меньше всего пациентов оперировано с классом C5 (12,5% основная и 8,7% группа сравнения). Дизайн исследования предусматривал сопоставление тяжести ХВН и вида операций у двух групп больных, сопоставимых по нозологическим и клиническим характеристикам, но различным по виду оперативных вмешательств. Для доказательства влияния операции НВ изучалась степень регресса клинических симптомов и синдромов ХВН, а также исчезновение, уменьшение или сохранение венозного рефлюкса при использовании инструментальных методов. Эти признаки в основной группе исследовании в роки наблюдения до 12 лет.

Результаты и обсуждение: При сравнении групп по степени выраженности клинических признаков ХВН с использованием шкалы бальной оценки клинических признаков ХВН выявлены статистические значимые различия (p<0,05) по интенсивности боли (1,9±0,10 – основная, 1,4±0,08 – сравнения), отеку (1,9±0,10; 1,4±0,13), варикозным венам (2,0±0,08; 1,5±0,04), липодерматосклерозу (2,1±0,27; 1,5±0,14), воспалению (2,0±0,20; 1,5±0,14) и компрессии (1,6±0,09; 1,1±0,05). По другим признакам (пигментация, и характеристикам язвы) разницы не получено. Следовательно, больные ВБ с глубоким венозным рефлюксом имеют более тяжелое течение заболевания. Это значит, что наличие рефлюкса по глубоким венам утяжеляет течение болезни и уменьшает возможность более полной ликвидации симптомов ХВН после его устранения в поверхностных венах (варианты флебэктомии).

В отдаленном периоде после операции отмечено статистически значимое уменьшение боли, отека, варикозных вен, пигментации, длительности и количества язв, воспаления и необходимости компрессии. Не отмечено разницы в липодерматосклерозе (2,1±0,27 до операции и 1,75±0,17 после). Общая площадь гистограммы клинических признаков ХВН до операции составила 1,89±0,16 балла, а после операции она уменьшилась до 0,76±0,15 балла (p<0,05). Этот факт можно объяснить не только коррекцией клапанного аппарата глубоких вен, но и позитивным действием коррекции венозного сброса в поверхностных и перфорантных венах.

Гемодинамические эффекты вальвулопластики не приводили к абсолютной ликвидации рефлюкса. В отдаленном периоде ликвидация рефлюкса (менее 0,5с) отмечена у 42 (65,6%) больных, малый рефлюкс (0,5-1,5с) – 6 (9,4%) и сохранение рефлюкса (более 1,5с) оставался у 16 (25,0%) пациентов.

Выводы: Наличие клапанной недостаточности глубоких вен у больных с варикозной болезнью утяжеляет течение заболевания. Наружная вальвулопластика уменьшает большинство клинических симптомов и синдромов ХВН. Полное исчезновение рефлюкса после операции наружной вальвулопластики наблюдается у 66,6% больных.