Реконструктивная хирургия сонных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа – стереотипы и собственное мнение

А.А. Фокин, Д.А. Борсук

Уральская Государственная Медицинская Академия Дополнительного Образования Росздрава, Челябинск, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет, сонная артерия, реконструктивные операции.


На сегодняшний день хорошо известно, что сахарный диабет 2 типа (СД2) является значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако мнения на счет того, насколько существенно СД2 влияет на прогноз каротидных реконструкций неоднозначны.

Цель: оценить мнения членов Европейского Общества Сосудистых Хирургов (ESVS) по вопросам коррекции атеросклеротических стенозов сонных артерий (СА) у пациентов с СД2 и сопоставить полученные данные с результатами собственных исследований в этой области.

Материалы и методы: по электронной почте мы отправили письма всем членам ESVS с приглашением принять участие в нашем опросе, ссылка на который указывалась в письме. Всего приняло участие 449 человек. При нежелании голосовать по тому или иному вопросу, респондент мог воздержаться от ответа. Опрос проводился на английском языке.

Результаты: всего было предложено оставить мнение по пяти вопросам. Первый вопрос звучал так: считаете ли Вы, что атеросклеротические бляшки в СА у пациентов с СД2 более склонны к распаду? Мнения на этот счет разделились практически поровну: 210 (47,1%) опрошенных считали что да, 236 (52,9%) предположили что нет. Второй вопрос: Ваши результаты каротидных эндартерэктомий (КЭЭ) при тщательном контроле уровня гликемии у больных СД2 сопоставимы с результатами пациентов без диабета? 166 человек (40,8%) считали что сопоставимы, 72 (17,7%) что несопоставимы; кроме того, мы сделали дополнительный вариант – возможно, так ответили 169 опрошенных (41,5%). Третий вопрос звучал следующим образом: считаете ли Вы, что развитие эндокринологии за последние 10 лет значительно улучшило результаты лечения хирургических пациентов? Большинство – 273 (66,5%) предположили что да, 137 (33,5%) ответили отрицательно. Четвертый вопрос был посвящен профилактике гнойно-септических осложнений при КЭЭ: 310 (75,6%) опрошенных считают необходимым применение антибиотиков; 19 (4,6%) считали СД2 показанием для применения антибиотиков; 81 (19,8%) полагали, что антибиотикопрофилактика при операциях на СА не требуется. Ввиду широкого распространения в последнее время эндоваскулярных методик, последний вопрос был следующим: у лиц с СД2 какой из методов предпочтительнее? 181 (42,5%) отдали предпочтение открытым операциям; 5 человек (1,2%) отдали свой голос в пользу эндоваскулярных вмешательств; и 240 опрошенных (56,3%) не считают СД2 значимым фактором при выборе методики коррекции атеросклеротических стенозов СА.

Обсуждение: результаты проведенного опроса мы сопоставили с данными исследований нашей кафедры. Что касается склонности бляшек в СА к распаду, то мы произвели их гистоморфологический анализ. Было установлено, что при СД2 во внутренней и наружной эластических мембранах диаметр эластических волокон, периметры, средняя площадь, средняя длина и суммарная площадь существенно меньше, чем у пациентов без диабета (p<0,01). Таким образом мы сделали вывод, что при СД2 бляшки более склонны к распаду.

Применительно ко второму и третьему вопросам: наши проспективные наблюдения за пациентами, перенесшими каротидные реконструкции за последние 10 лет, показали, что результаты у больных СД2, при обязательном контроле уровня гликемии (целевой гликированный гемоглобин <6,5%), несколько хуже, чем у пациентов без диабета. Однако эти различия не достигали величин статистической достоверности.

Вопросы гнойно-септических осложнений (ГСО) после операций на СА также были детально изучены. Анализированы результаты 2631 каротидной реконструкции. ГСО в послеоперационном периоде развились у 26 (0,9%) пациентов. Опыт лечения этих больных позволил нам сделать следующее заключение: гнойные осложнения редки, но катастрофичны по своим последствиям, поэтому интра- и послеоперационная профилактика антибиотиками является обязательной при операциях на СА.

Последний вопрос членам ESVS был посвящен выбору метода коррекции каротидных стенозов при СД2 в пользу открытых или эндоваскулярных вмешательств. В настоящее время наши исследования в этой области еще не завершены, однако столь значимые разногласия наших коллег по этому вопросу говорят о высокой актуальности данного направления.

Выводы:

  1. Вопросы коррекции атеросклеротических стенозов СА у больных СД2 до конца не определены.
  2. Атеросклеротическая бляшка в СА при СД2 является более эмбологенной.
  3. У пациентов с СД2 после каротидных реконструкций необходим тщательный контроль уровня гликемии.
  4. Интра- и послеоперационное введение антибиотиков является обязательным при операциях на СА.
  5. Вопрос выбора открытого или эндоваскулярного метода коррекции каротидных стенозов при СД2 требует дальнейшего изучения.