Проблемы первичной диагностики критических стенозов сонных артерий у пациентов с транзиторными ишемическими атаками

К.Р. Файзуллин, А.А. Фокин, Г.Н. Бельская, А.Е. Манойлов

ГОУ ДПО «Уральская Государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», Челябинск, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: стеноз, сонная артерия, транзиторная ишемическая атака, первичная диагностика.


Цель: дать оценку преемственности в ведении пациентов с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) в каротидном бассейне (КБ) на этапах медицинской помощи; определить уровень первичной диагностики стенозирующей патологии сонных артерий у данной группы пациентов и установить потребность в хирургической коррекции сонных артерий у больных с ТИА в КБ.

Материал и методы: Исследование проводилось в лечебном учреждении – ЦМСЧ №15, обслуживающем г. Снежинск с населением 50 000 человек, не склонном к миграции. Подвергнута анализу вся медицинская документация пациентов с ТИА в КБ за период 2003-2007 годов. В исследование было включено 67 пациентов: 34 женщины (50,7%) и 33 мужчины (49,3%). Средний возраст всех больных составил 63 года (n = 67; Min – 33; Max – 90; 25th% – 52; 75th% – 72). Средний срок катамнестического наблюдения составил 46, 8 месяца (от 1 до 77 месяцев). Для выявления каротидной патологии и определения особенностей окклюзионно-стенотического процесса использовалось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сосудов шеи. УЗДС проводилось на аппаратах «Philips HD-11», «Siemens G 60 S», «Acuson – Aspen». Статистическая обработка проводилась при помощи точного двустороннего критерия Фишера; критерия Фридмана. Статистически значимыми нами считались различия при значениях p<0,05. Доверительный интервал (95% ДИ) рассчитывался по методу Клоппера-Пирсона. Результаты и обсуждение: 100% госпитализация пациентов с ТИА обусловлена необходимостью полного и быстрого обследования пациента с целью выявления причины ее возникновения и воздействием на нее. В нашем исследовании стационарное лечение и обследование было предложено всем пациентам с ТИА в КБ, однако 29,85% (n=20) отказались от нее, т.к. недооценивали грозность возможных осложнений. Часть авторов допускает обследование пациентов в амбулаторных условиях, мотивируя меньшими затратами, чем содержание больного в стационаре. Однако, по нашим данным, на практике имеет место факт потери больного из поля зрения на этапах оказания медицинской помощи. Практически половина пациентов 45% (n=9), которые отказались от госпитализации, повторно не осматривались. «Теряются» пациенты и после выписки из стационара: 36% больных, перенесших ТИА в КБ, в дальнейшем не наблюдаются и не получают никакого лечения. При такой ситуации закономерен и исход, который соизмерим с уровнем осложнений у больных с естественным течением заболевания. Так, у 59,70% (n=40) больных развились различного рода сосудистые осложнения. Наибольшее количество осложнений 49,25% (n=33) произошло в течение 2 лет после возникновения ТИА, причем в первый год их частота была значительно выше, чем во второй (p<0,05). Анализ факторов, утяжеляющих течение ТИА, показал, что стеноз сонных артерий >50% значимо влияет на исход заболевания (P<0,001). Это не противоречит ранее опубликованным данным. Известно, что у таких больных риск развития инсульта (без оперативного вмешательства на сонных артериях) достигает 28% в первые 2 года после установления диагноза. В связи с этим особое значение приобретает первичная диагностика стенозирующей патологии сонных артерий, т.к. при наличии гемодинамически значимых стенозов своевременное оперативное вмешательство позволяет получить лучшие результаты по сравнению с медикаментозным лечением. По данным литературы, приблизительно одна треть больных не проходит УЗДС шеи. Проведенный нами анализ также показал, что УЗДС сосудов шеи у пациентов с ТИА в КБ выполняется недопустимо мало: в условиях стационара УЗДС проводилось лишь у трети больных (29,79%); в амбулаторных – у 15% больных. Такой низкий процент обследования, с одной стороны, можно объяснить недостаточной преемственностью в ведении больных с ТИА в КБ, т.к., как уже говорилось выше, часть пациентов «выпадает» из поля зрения врачей. С другой (стационар) – игнорированием современных рекомендаций по ведению пациентов данного профиля. Дообследование пациентов с ТИА в КБ показало, что 44,77% (n=30; 95% ДИ:32,60-57,42) имели стенозирующие изменения сонных артерий. 16,41% (n=11; 95% ДИ:8,49-27,48) пациентов имели гемодинамически значимые стенозы и подлежали консультации сосудистого хирурга для возможной хирургической коррекции. На практике только трое больных (4,47%) были направлены в сосудистый центр, что, в свете полученных данных, крайне мало. Таким образом, проведенное нами исследование позволяет охарактеризовать уровень вторичной хирургической профилактики инсульта у пациентов с ТИА в КБ в целом как недостаточный и подчеркнуть важность качественной первичной диагностики стенозирующей патологии сонных артерий.

Выводы: 1) алгоритмы преемственности при ведении пациентов с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне не срабатывают: 36% больных «выпадают» из поля зрения врачей и не наблюдаются. Пациенты склонны недооценивать серьезность последствий кратковременного неврологического дефицита: 30% больных отказываются от госпитализации; 2) уровень первичной диагностики стенозов сонной артерий у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне низок: только 34,3% пациентам проводится УЗДС сонных артерий; 3) больные с данным симптомокомплексом – это тяжелая в отношении возможных осложнений группа больных. Одним из значимых факторов, утяжеляющих прогноз при нем, является стеноз сонной артерии более 50%. До 16,4% пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку в каротидном бассейне, нуждается в решении вопроса о возможности хирургической коррекции сонных артерий.