Состояние церебральной гемодинамики и вещества мозга у больных со стенозами сонных артерий

М.М. Танашян, О.В. Лагода, Р.Н. Коновалов

Научный центр неврологии РАМН, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сонная артерия, стеноз, церебральная гемодинамика.


Наиболее частой причиной поражения сосудистой системы мозга, приводящей к развитию острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения (НМК), является генерализованный атеросклероз. Атеросклероз церебральных и прецеребральных артерий, задействуя большое количество патогенетических звеньев, приводит в первую очередь к значимым сдвигам церебральной гемодинамики, обусловливая возникновение хронической ишемии мозга и/или ишемического инсульта. Внедрение в практику современных нейровизуализационных и, прежде всего ультразвуковых, методов исследования значительно увеличило выявление пациентов с асимптомным доклиническим поражением магистральных артерий головы (МАГ). Установлено, что клинически асимптомные стенозы внутренних сонных артерий (ВСА) нередко сочетаются с необратимым структурным поражением мозга или зонами гипоперфузии, однако связь между этимим изменениями вещества мозга и атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы до настоящего времени остается до конца не уточненной.

Цель исследования: проанализировать связь между атеросклеротическими стенозами сонных артерий и изменениями, выявляемыми при компьютерной томографии головного мозга.

Материалы и методы: Обследовано 76 пациентов со стенозами внутренних ВСА более 60%. У 32 (41%) отмечено асимптомное течение (1 группа), а у 46 (59%) – обнаружены те или иные неврологические симптомы в бассейне ВСА (симптомные стенозы) (2 группа). Подавляющее большинство пациентов (92%) страдали АГ. 31 пациенту со стенозом ВСА более 70% были выполнены операции: каротидная эндартерэктомия или стентирование ВСА.

Основным методом оценки состояния вещества мозга явилась компьютерная томография головного мозга (КТ) в стандартном и перфузионном режиме для исключения «несосудистого» генеза церебральных нарушений и уточнения характера и степени выраженности очаговых и диффузных изменений вещества мозга. Церебральная перфузия оценивалась по картам, а также по абсолютным значениям мозгового кровотока в выделенных областях интереса: корковых отделах лобных, височно-теменных, теменно-затылочных областей и глубоких отделах белого вещества обоих полушарий головного мозга. Автоматически регистрировались зоны гипоперфузии, соответствующие снижению кровотока на 34% и более от нормальных величин.

Результаты и их обсуждение. Наличие очагового поражение вещества мозга выявлено у всех обследованных, причем у лиц с асимптомными стенозами ВСА, несмотря на отсутствие клинических симптомов НМК, подобные изменения были в 38% случаев при КТ. Смешанная гидроцефалия головы диагностировалась примерно с одинаковой частотой у пациентов обеих групп. Проявления лейкоареоза чаще (65% пациентов) отмечались у больных 2-й группы. Зоны со сниженным кровотоком диагностированы у 22% асимптомных обследованных, причем частота выявляемости этих зон приближалась к таковой у симптомных больных – 26%. Мозговой кровоток в корковых отделах теменно-височной области и глубоких отделах белого вещества головного мозга у лиц с выраженным стенозом был ниже, чем у пациентов с умеренным стенозом и/или отсутствием атеросклероза. Вышеуказанные отделы относятся к зонам смежного кровоснабжения между ветвями средней и задней мозговых артерий, и снижение мозгового кровотока в этой зоне может свидетельствовать о гемодинамическом влиянии имеющегося стеноза ВСА.

При изучении церебральной гемодинамики установлено, что к концу первого месяца после ангиореконструктивных операций происходит нормализация показателей мозгового кровотока за счет значительного уменьшения или исчезновения зон гипоперфузии. У 10 пациентов со стенозами ВСА более 70%, у которых операция не была выполнена по различным причинам (отказ пациента или наличие тяжелой соматической патологии), несмотря на постоянную медикаментозную терапию антиагрегантами, сосудистыми и нейрометаболическими препаратами, выявленная зона/зоны гипоперфузии сохранялась и в динамике.

Выводы. Атеросклеротические стенозы ВСА вне зависимости от наличия клинических проявлений (симптомные или асимптомные) сопровождаются нарушением церебральной гемодинамики в виде ухудшения перфузии головного мозга. Мозговой кровоток прогрессивно снижается по мере развития и нарастания степени атеросклеротического стеноза сонных артерий и появления неврологической симптоматики. При симптомных стенозах по сравнению с асимптомными отмечаются более низкие показатели мозгового кровотока в глубоких отделах белого вещества. Можно предполагать, что именно у пациентов с наличием зон гипоперфузии наиболее вероятен риск развития НМК, что требует рассмотрения возможности профилактической ангиореконструктивной операции.