Отдаленные результаты стентирования ветвей дуги аорты

З.А. Суслина, А.О. Чечёткин, Г.И. Кунцевич, С.И. Скрылев, А.Ю. Кощеев, С.В. Процкий, О.В. Лагода, А.В. Красников

Научный центр неврологии РАМН, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ветви дуги аорты, стентирование.


Цель исследования: оценить эффективность баллонной ангиопластики со стентированием ветвей дуги аорты в отдаленном послеоперационном периоде на основании клинических данных и результатов ультразвукового исследования.

Материалы и методы: В НЦН РАМН ангиопластика со стентированием ветвей дуги аорты с 2003 года по 2010 год выполнена 302 пациентам (373 вмешательства). В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 182 (60%) пациента. В зависимости от локализации вмешательства все пациенты были распределены на 2 группы: 1 группу составили 118 больных со стентированием внутренних сонных артерий (ВСА) (136 операций), 2 группу – 64 пациента (75 операций) со стентированием позвоночных артерий (ПА) в устье (49 операций) и подключичных артерий (ПкА) в первом сегменте (26 операций). Средний срок наблюдения в 1 группе составил 22 [12;42] месяца, во второй группе – 12 [12;24] месяцев. Объем исследований в динамике включал клинико-неврологический осмотр и результаты цветового дуплексного сканирования ветвей дуги аорты.

В 1 группе нарушение мозгового кровообращения (НМК) в каротидном бассейне перенес 81 больной (69%), из них транзиторные ишемические атаки (ТИА) 18 пациентов (22%) и/или ишемический инсульт 63 пациента (78%). Во 2 группе признаки ишемии в вертебрально-базилярной системе и/или верхней конечности были отмечены у 53 больных (83%). До операции степень стеноза в ВСА в среднем составляла 72±11%, в ПА – 70±13% и в ПкА – 75±12%. В ВСА во всех случаях были установлены нитиноловые саморасширяемые стенты, в ПкА в 62% – баллонорасширяемые и в 38% – нитиноловые саморасширяемые стенты, в ПА в 31% – кобальт-хромовые и в 69% – некобальт-хромовые стенты.

Результаты и обсуждение: В течение указанного срока динамического наблюдения среди пациентов 1 группы НМК развились у 5 больных (4,2%). Из них у 2 больных инсульт развился на стороне вмешательства: в 1 случае малый инсульт на фоне гипертонического криза и в 1 случае ТИА на фоне стеноза 60-65%, обусловленного гетерогенной бляшкой, гомолатеральной ОСА. В обоих случаях просвет стента был интактным. В 2 случаях НМК зафиксировано в бассейне противоположной ВСА: на фоне гипертонического криза у одного пациента и стеноза 75-80% ВСА у второго больного. ТИА в вертебрально-базилярной системе развились у 1 пациента. Летальный исход через 3 года после операции зафиксирован в 1 случае (0,8%), причиной которого послужила острая почечная недостаточность.

Во 2 группе среди симптомных больных в 56% наблюдений (36 пациентов) операция привела к полному или частичному регрессу клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности и/или ишемии руки, без динамики было 14% (9) пациентов и отрицательная динамика отмечена у 13% (8) больных. Асимптомными как до, так и после операции оставались все 11 пациентов (17%). Инсульт в стволе мозга развился у 1 больного (1,6%) со стентированием ПкА вследствие окклюзии ПА и имеющейся окклюзии противоположной ПА. Летальный исход зафиксирован в 2 случаях (3,8%) через 1,5 и 2 года после операции, причиной которого явился в обоих случаях инфаркт миокарда.

По результатам ультразвукового исследования в 1 группе бессимптомный тромбоз стента через 6 месяцев после вмешательства выявлен у 1 пациентки на фоне субтотального стеноза в области сифона гомолатеральной ВСА. Гиперплазия неоинтимы в ВСА диагностирована в 54 артериях (40%), которая только в 24 случаях (44%) приводила к стенозу от 20% до 45% (в среднем 29,6±6,6%). Рестеноз (повторное сужение оперированной артерии ≥50%) не был выявлен ни в одном случае.

Во 2 группе рестеноз в ПА диагностирован в 3 раза чаще, чем в ПкА, и составил 35% (17 артерий) против 12% (3 артерии). Среди 18 больных с рестенозом в 67% случаев сужение артерии протекало клинически асимптомно.

Гиперплазия неоинтимы в ВСА и рестеноз в ПА и ПкА во всех случаях развились в течение 12 месяцев после эндоваскулярного вмешательства и при дальнейшем динамическом наблюдении мы не отмечали нарастания их степени. Исключение составил 1 больной, у которого рестеноз в ПкА сформировался через 2 года после проведения операции, вероятно, вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса.

Анализ причин, которые могут способствовать развитию гиперплазии неоинтимы в ВСА в 1 группе показал, что неравномерное расправление стента в результате неполного компримирования атеросклеротической бляшки наиболее тесно ассоциировалось с повышенной частотой встречаемости гиперплазии (р<0,05). Во 2 группе больных только материал, из которого изготовлен стент для ПА, достоверно ассоциировались с развитием рестеноза (р<0,05). Использование кобальт-хромовых стентов при коррекции стенозов ПА сопровождалось меньшей частотой развития рестеноза по сравнению с некобальт-хромовыми стентами, из которых 28 были из нержавеющей стали.

Выводы: Баллонная ангиопластика со стентированием ветвей дуги аорты является эффективным хирургическим методом профилактики нарушений мозгового кровообращения. При стентировании ВСА рестеноз не выявлен ни в одном случае. Рестенозы в ПА развивались в 3 раза чаще, чем в ПкА и в большинстве случаев протекали клинически асимптомно. Кобальт-хромовые стенты для ПА в меньшей степени осложняются развитием неоинтимальной гиперплазии.