Выбор методов операций при посттромботической болезни глубоких вен нижних конечностей
Д.Д. Султанов, А.А. Азизов, А.Н. Камолов
Республиканский научный центр сердечно-сосудистой и грудной хирургии, Душанбе, Таджикистан
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: посттромботическая болезнь, хирургическая тактика.
Цель исследования. На основе изучения характера посттромботических изменений и нарушений венозной гемодинамики разработать тактику и выбор метода хирургического лечения.
Материал исследования: Анализированы результаты обследования и хирургического лечения 78 больных с посттромботической болезнью (ПТБ) вен нижних конечностей. Мужчины составили 59 (75,6%), женщины – 19 (24,4%). Возраст больных колебался от 16 до 70 лет. Средний возраст составил 38±1,46 года. Все больные ранее перенесли острый тромбофлебит различных сегментов глубоких вен нижних конечностей.
Методы исследования: УЗДГ, дуплексное сканирование, по показаниям флебография и общеклинические методы исследования.
Результаты исследования. Все больные в зависимости от зоны поражения были разделены на 3 группы: 1-я группа – ПТБ глубоких вен голени (27); 2-я группа – ПТБ бедренного сегмента с интактной или хорошей реканализацией общей бедренной и подвздошной вены (29); 3-я группа – хронической окклюзией или выраженным стенозом общей бедренной и, или подвздошной вен (22). Длительность заболевания колебалась от 1 года до 20 лет. По классификации Е.Г. Яблокова ХВН I степени имела места только у 4 (5,2%), II степени – у 42 (53,8%), III степени – у 32 (41%), т.е. больных с трофическими язвами были 32, из них у 7 – были зарубцевавшие язвы. Давность возникновения язвы составила от 3 месяцев до 4 лет.
В диагностике ПТБ ведущую роль отводилась дуплексному сканированию, которая дает достаточную информацию о состоянии глубоких вен всех уровней, степени реканализации, состояния коллатерального кровообращения. Флебография показана лишь при окклюзионных формах.
Основными принципами хирургического лечения являлись:
- Выполнить оперативное вмешательство в более ранних стадиях болезни (в стадии реканализации), когда еще не успели развиться глубокие нарушения венозной гемодинамики, непораженные сегменты магистральных вен еще дееспособны, трофические нарушения еще не развились или они минимальны;
- Максимально корригировать все патологические вено-венозные рефлюксы;
- Улучшить венозный отток;
- Сохранить все интактные коллатеральные вены;
- Желательно все необходимые виды операции выполнить в один этап, т.е. производить многокомпонентные, комбинированные операции. Ибо оставление какого-либо звенья патогенеза ХВН не даст желаемого результата;
- Выбор метода операции должен зависит от локализации, тяжести, протяженности и характера посттромботических изменений глубоких вен.
При ПТБ голени выполненные операции выглядели следующим образом:
- коррекция клапанов поверхностной бедренной вены (экстравазальная или интравазальная);
- устранение клапанной недостаточности коммуникантных вен (операция Линтона, операция Савельева-Константиновой, эндоскопическая диссекция, надфасциальная перевязка перфорантных вен);
- устранение клапанной недостаточности задней большеберцовой вены (обтурация или резекция задней большеберцовой вены).
При ПТБ бедренного сегмента:
- Переключение поверхностной бедренной вены с направлением кровотока через интактные клапаны других вен (при реканализации).
- При обтурации поверхностной бедренной вены: – переключение ее в большую подкожную вену на н/3 бедра или переключение подколенной вены (при наличии условий).
- Основными операциями при обтурационной форме являются корригирующие операции на голени.
При окклюзии подвздошной или общей бедренной вен:
- Операция Пальма-Эсперона: с АВ-фистулой и без АВ-фистулы.
- Коррекция надлобковых подкожных коллатералей: в изолированном виде и в комбинации с диссекцией перфорантных вен.
Заключение. При ПТБ голени основным видом нарушения венозной гемодинамики на голени являются коммуникантная недостаточность и недостаточность клапанов реканализованной задней большеберцовой вены. При наличии обеих компонентов нарушения гемодинамики операциями выбора являются резекция задней большеберцовой вены и субфасциальная диссекция перфорантных вен по Савельеву-Константиновой. При наличии только коммуникантной недостаточности – эндоскопическая диссекция перфорантных вен. Если это невозможно, по каким-либо причинам, то можно резекция задней большеберцовой вены, операция Линтона или надфасциальбная перевязка перфорантных вен в сочетании флебэктомией.
При ПТБ бедренного сегмента вид операции зависит от степени реканализации бедренной вены, так, при реканализованной вене наиболее физиологичным методом операции является переключение поверхностной бедренной вены с направлением кровотока через интактные клапаны других вен. При наличии изменений гемодинамики на голени сочетание этих операций с корригирующими операциями на голени. При окклюзии поверхностной бедренной вены – если имеются условия, то переключение глубоких вен на позицию большой подкожной вены. Основными операциями при данной форме ПТБ являются оперативные вмешательства на голени. Наиболее патогенетически обоснованными и малотравматичными являются сочетание операций: резекция задней большеберцовой вены и субфасциальная перевязка коммуникантных вен по Савельеву-Константиновой.
При окклюзии общей бедренной или подвздошной вены может быть выполнены 2 вида операций: операция Пальма-Эсперона и коррекция надлобковых коллатеральных вен. Показания к этим операциям ставятся в зависимости от состояния коллатеральных вен надлобковой области – «естественная пальма». Необходимость сочетания операций на голени зависит от степени нарушения гемодинамики на голени.
Таким образом, среди множества оперативных вмешательств, на основе тщательного изучения характера посттромботических поражений глубоких вен на всех сегментах конечности, можно выбирать сочетания наиболее оптимальных методов операций при различных вариантах течения ПТБ.