Новый подход к хирургическому лечению поражений аорто-подвздошного сегмента у лиц с тяжелой соматической патологией

Б.С. Суковатых, А.О. Родионов

Курский Государственный медицинский университет, Курск, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аорто-подвздошный сегмент, сопутствующая патология, хирургическое лечение.


Цель: оценка эффективности разработанного в клинике способа подмышечно-бедренного аллопротезирования.

Материалы и методы: проведен анализ комплексного обследования и хирургического лечения 22 больных мужского пола, страдающих хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии МУЗ ГКБ СМП г. Курска в 2005-2009 гг. Все лица мужского пола были в возрасте от 48 до 78 лет. Причиной заболевания являлся облитерирующий атеросклероз. Тяжелые сопутствующие соматические заболевания обнаружены у всех пациентов. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 22 (100%), артериальная гипертензия у 17 (77%), хронические неспецифические заболевания легких у 14 (63%), сахарный диабет у 7 (31%), церебральный атеросклероз у 9 (40%) больных. При поступлении обследование больным проводилось по диагностической программе: реовазография верхних и нижних конечностей для определения объемного кровотока по данным реовазографического индекса (РИ); допплерография верхних и нижних конечностей для определения магистрального кровотока по данным лодыжечно – плечевого индекса (ЛПИ) и запястно-плечевого индекса (ЗПИ); ультразвуковое определение фракции выброса левого желудочка; ультразвуковое ангиосканирование верхних и нижних конечностей для определения окклюзионно – стенотических поражений артерий; фотоплетизмография верхних и нижних конечностей для определения уровня микроциркуляции.

По технологии лечения больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 7 пациентов, которым выполнено типичное подмышечно-бедренное шунтирование. Вторую группу составили 15 пациентов, оперативное вмешательство которым проводилось по оригинальной технологии. По проекционной линии Кена выделяли бифуркацию общей бедренной артерии. Производили разрез вдоль нижнего края ключицы. Выделяли подмышечную артерию, оценивали ее состояние. В III сегменте артерию пересекали под крупной коллатеральной ветвью (подлопаточной артерией), которая обеспечивает достаточное кровоснабжение верхней конечности. Дистальный конец подмышечной артерии лигировали. Проксимальный конец выводили из глубины на поверхность раны для облегчения техники наложения анастомоза. Накладывали проксимальный анастомоз между протезом и подмышечной артерией «конец в конец». Протез проводили в межмышечном пространстве между большой и малой грудными мышцами и между наружной и внутренней косыми мышцами. В паховой области протез проводили под пупартовой связкой. Накладывали дистальный анастомоз между протезом и бедренной артерией «конец в бок».

Результаты: результаты изучения макрогемодинамики и микроциркуляции пораженной нижней конечности до и после оперативного лечения представлены в таблице 1.

Динамика показателей артериального кровотока и микроциркуляции пораженной нижней конечности до и после оперативного лечения.

Показатели исследования Контрольная группа (n=7) Исследуемая группа (n=15)
До операции После операции До операции После операции
РИ 0,15±0,03 0,35±0,03* 0,12±0,03 0,4±0,05* **
ЛПИ 0,25±0,03 0,45±0,03* 0,3±0,03 0,75±0,05* **
ФИ 25±5% 55±5%* 25±5% 65±5%*

* – P<0,05 между показателями после операции и до операции в контрольной и исследуемой группах.
** – Р<0,05 между показателями после операции в исследуемой и контрольной группах.

Из таблицы видно, что объемный кровоток в пораженной нижней конечности по данным РИ выше в 1,14 раза, магистральный кровоток по данным ЛПИ в 1,7 раза в исследуемой группе выше, чем в контрольной группе. Уровень микроциркуляции по предлагаемому нами способу возрастает на 10%. Показатели макрогемодинамики и микроциркуляции верхней конечности после пересечения подмышечной артерии снизились следующем образом: РИ – уменьшился в 1,6 раза, ЗПИ – в 1,5 раза, ФИ – в 1,8 раза. Следует подчеркнуть, что ни у одного больного не развилась критическая ишемия верхней конечности и не снизилась качество жизни лиц отягощенных тяжелой соматической патологией, которые полностью утратили трудоспособность из-за декомпенсации сопутствующих заболеваний.

В раннем послеоперационном периоде умерло 2 (9,09%) пациента: один от сепсиса, бактериальный эндокардит, второй – от мезентериального тромбоза. Тромбоз шунтов в течение 24 месяцев с момента операции отмечен у 8 (36,36%) пациентов. Ампутация конечности выполнена 5 (22,72%) больным. Через два года функционирует 14 (63,63%) шунтов, сохранены конечности у 17 (77,27%) больных.

Обсуждение: проведенный анализ показал, что предлагаемый способ позволяет улучшить гемодинамические характеристики тока крови в области проксимального анастомоза в 1,5 раза, что предотвращает раннее развитие тромбоза шунта и упрощает технику оперативного вмешательства, увеличивает сроки функционирования шунта. Пересечение и лигирование конца подключичной артерии вызывает развитие хронической ишемии верхней конечности на стороне поражения, которая не оказывает отрицательного влияния на качество жизни больных.

Выводы: способом выбора реконструктивной операции у больных с окклюзионно стенотическими изменениями аорто-подвздошного сегмента и лиц с тяжелой соматической патологией, является подмышечно-бедренное аллопротезирование.