Профилактика послеоперационных тромботических осложнений после хирургических вмешательств

И.Н. Староверов, Е.Н. Бырихин, Ю.Б. Серебрянский, Р.Н. Кузьмин, Н.А. Ларионов

Ярославская областная клиническая больница, Ярославль, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хирургическое вмешательство, тромботические осложнения, профилактика.


Флеботромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются общими послеоперационными осложнениями. Частота встречаемости тромбоза вен у больных старше 40 лет, подвергшихся общехирургическим операциям, составляет 20-30%.

Цель исследования: проанализировать систему диагностических и профилактических мероприятий, направленных на предотвращение венозных тромбоэмболических осложнений.

Материалы и методы. Нами изучены непосредственные результаты профилактики тромботических осложнений у больных хирургических отделений Ярославской областной клинической больницы за период с 2005 по 2009 г. Хирургическая помощь этим больным оказывалась в плановом и экстренном порядке. Все больные были разделены на три группы, в зависимости от степени тромбогенного риска оперативных вмешательств: низкая, средняя и высокая степень риска.

Объем профилактических мероприятий в каждой из них был различным. При наличии тромбофилических нарушений и дополнительных факторов риска (3 и более) – перевод на непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем МНО после выписки.

Производилось исследование коагулограммы и изменений генотипа: мутация гена фактора V Leiden (резистентность к активированному протеину С), мутация в гене протромбина (G20210G A), мутация в гене ингибитора активатора плазминогена, мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т, гипергомоцистеинемия) для исключения тромбофилических нарушений.

Результаты. За 4 года наблюдений в раннем послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен установлен у 6 больных (все из группы высокого тромбогенного риска), у 9 больных выявлен тромбоз поверхностных вен нижних конечностей (больные относились к группе умеренного и высокого риска), у 2 больных илеофеморальный тромбоз сочетался с тромбозом подкожных вен (больные относились к группе умеренного и высокого риска). Средний возраст больных составил 56 лет, из них 7 мужчин и 10 женщин. Диагноз тромбоза глубоких и поверхностных вен подтвержден ультразвуковым сканированием венозной системы.

При обследовании пациентов с состоявшимся флеботромбозом и ТЭЛА выявлены генетические тромбофилии – гомозиготная мутация в гене ингибитора активатора плазминогена PAI-1 в 2 (11,7%) случаях и гетерозиготная мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы в 1 (5,8%) случае. Резистентность к активированному протеину С – у 2 (11,7%) пациентов, а мутация в гене протромбина у 1 (5,8%) пациента. Выявленные мутации в большинстве случаев сочетались с выраженными изменениями коагулограммы (повышение концентрации фибриногена, увеличение количества растворимых фибрин-мономерных комплексов, cнижение активности протеина С и антитромбина III) сопровождались увеличением концентрации с – реактивного белка.

Выводы. Таким образом, у больных, подвергшихся оперативному вмешательству, должна проводиться дифференцированная профилактика флеботромбоза и ТЭЛА с учетом степени тромбогенного риска. Должно проводиться обследование на наличие тромбофилических нарушений у лиц из умеренной и высокой групп риска при наличии дополнительных факторов риска при оперативных вмешательствах общехирургического профиля. Исходя из полученных данных, необходимо корректировать дозировку препаратов, длительность их применения, необходимость перевода пациента на непрямые антикоагулянты для профилактики флеботромбозов и ТЭЛА в позднем послеоперационном периоде. Оперативное лечение тромботических осложнений должно проводиться в отделении сосудистой хирургии (при наличии в лечебном учреждении) либо сосудистым хирургом с соответствующим уровнем квалификации на местах.