Тактика подготовки больных с мультифокальным атеросклерозом к плановым операциям на аорте и магистральных артериях

Е.В. Старкова, О.А. Дробязко, Н.В. Прокофьева, А.В. Чупин, М.В. Зайцев

Центр сосудистой хирургии 83 КБ ФМБА, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: мультифокальный атеросклероз, плановая операция, тактика подготовки.


В последние годы сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах. В группу сердечно-сосудистых заболеваний обычно включают ишемическую болезнь сердца, инсульт и поражение периферических артерий, так как ведущая роль в патогенезе этих заболеваний принадлежит атеросклерозу и влиянию факторов риска в развитии отдельных заболеваний. Известно, что в послеоперационном периоде, пациенты с сочетанным значимым поражением артериального русла, в том числе коронарных артерий, имели более высокий риск развития осложнений. Поэтому ранняя и своевременная диагностика, в первую очередь ишемической болезни сердца в различных ее проявлениях, важны для пациентов, готовящихся к оперативному вмешательству на аорте и магистральных артериях, так как такие пациенты относятся к группе среднего и высокого риска возможных периоперационных осложнений.

В соответствие с зарубежными рекомендациями для оценки дооперационного кардиального риска при так называемых сосудистых артериальных операциях мы широко пользуемся системой различных индексов. Оценка риска производится на основании учета клинических параметров. Различные авторы учитывают возраст пациента – более 65 лет, наличие сахарного диабета, церебро-васкулярных заболеваний, ишемической болезни сердца – давность перенесенных нарушения мозгового кровообращения или инфраркта миокарда, выраженность хронической сердечной, почечной недостаточности, ишемические изменения на предоперационной ЭКГ, аритмии и нарушения проводимости сердца высоких градаций. По мнению авторов, отсутствие вышеперечисленных параметров свидетельствует о благоприятном прогнозе в течение 3 лет.

Стратификации больных по этим критериям помогает определить степень риска развития осложнений во время и после вмешательства и выявить пациентов, нуждающихся в дополнительном обследовании и лечении.

Наличие высокого риска развития осложнений ИБС требует назначения оптимальной терапии (в том числе бетаадреноблокаторами) и, возможно, решения вопроса об отсроченном вмешательстве после мероприятий по снижению этого риска.

При выявлении умеренного риска, особенно перед операциями на сосудах, может быть показано проведение неинвазивных нагрузочных проб. В нашей практике кроме проб с физической нагрузкой, суточного мониторирования ЭКГ, АД, ЭхоКГ мы используем медикаментозную нагрузочную пробу с добутамином для выявления коронарного резерва у конкретного больного.

При выявлении низкого риска сердечно-сосудистых осложнений, по данным литературы, дополнительное обследование не требуется.

Руководствуясь зарубежными рекомендациями снижение смертности у больных после операций на брюшной аорте и крупных магистральных артериях мы достигаем путем коррекции модифицируемых факторов риска, применением лекарственных препаратов, доказавших высокую профилактическую эффективность, таких как бета – блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, выбором наименее травматичного способа планового оперативного вмешательства.

Как только мы установили степень периоперационного риска у конкретного больного, имеется возможность:

– повлиять на факторы риска, связанные с самой операцией;
– если выявлен высокий риск можно видоизменить характер плановой операции или вообще отказаться от нее;
– определить показания к реваскуляризации миокарда;
– если реваскуляризация миокарда показана, определить оптимальную последовательность реваскуляризации и основной сосудистой некардиологической операции.

Таким образом, выявление наиболее значимых предикторов влияет на прогнозирование и частоту развития периоперационных сердечно – сосудистых осложнений, этапность выполнений оперативного вмешательства на аорте и магистральных артериях.

Используя данную тактику предоперационной подготовки пациентов, мы снизили процент кардиальных осложненийпосле артериальных реконструкций с 4,2% в 2006 году до 1,3% в 2009 году.