Ампутация нижней конечности в лечении больных с критической ишемией

В.В. Сорока, С.П. Нохрин, А.Н. Рязанов, С.В. Петривский

Клиника неотложной кардиологии и кардиохирургии, отделение сердечно-сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: критическая ишемия, ампутация.


Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, перенесших высокую ампутацию.

Материалы и методы: за период с 1995 по 2010 гг. в отделении сосудистой хирургии 472 больным с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) выполнена высокая ампутация. Все больные имели 3-4 степень ишемии по Fontaine-Покровскому с признаками начинающейся влажной гангрены. Мужчин было 422 человек, женщин – 50. Средний возраст пациентов составил 63,5 ± 0,36 лет. Причиной, приведшей к развитию терминальной ишемии, у 418 больных был атеросклероз; у 32 – эндартериит; у 22 – сахарный диабет (он также был выявлен у 20% больных с атеросклерозом в качестве сопутствующего заболевания).

Результаты: Основная масса ампутаций выполнена в первые 3 месяца от начала госпитализации (72,6%). Летальность после высокой ампутации составила 32,6%, причем она была несколько ниже среди первичных ампутаций – 28,9% и выше среди вторичных – 34,4%. Основное число умерших приходилось на первые 3 месяца после перенесенной операции – 75,3%.

Обсуждение: основной причиной смерти после ампутации была системная воспалительная реакция (SIRS) как неинфекционного генеза (длительная резорбция некротических тканей), так и гнойные осложнения с исходом в ПОН (полиорганная недостаточность) и сепсис, либо осложнения коморбидных состояний (инфаркт миокарда, инсульт, ТЭЛА). Из вышесказанного следует, что высокая ампутация нижней конечности является травматичной операцией с высокой летальностью. С целью улучшения результатов лечения пациентов с КИНК, перенесших высокую ампутацию конечности, нами разработан прогностический алгоритм, основанный на оценке признаков системной воспалительной реакции. Для оценки признаков SIRS (кроме признаков, предложенных R.Bone) мы использовали критерии системного воспаления, которые мы определили как «малые» признаки SIRS. Проведенный нами дискриминантный анализ «малых» признаков установил, что значимость их различна. Ряд критериев обладают значимостью, вклад которой может быть оценен в 0,5 баллов, вклад другой группы менее значим и составляет порядка 0,2 баллов. Таким образом, была сформирована унифицированная диагностическая таблица на основании которой производилась оценка критериев. Результирующая величина, равная или превышающая 2 балла, позволяет трактовать состояние пациента как синдром системной воспалительной реакции.

На основании динамики признаков SIRS можно с 70% долей вероятности прогнозировать неблагоприятный исход у данной категории пациентов и своевременно вносить коррективы в лечение.

Выводы:

  1. Высокая ампутация нижней конечности прочно занимает свое место в арсенале лечения больных с терминальными стадиями ишемии конечности, оставаясь у 15-20% больных единственно возможным вариантом.
  2. У больных с тяжелой сопутствующей патологией данная операция сопровождается высокой летальностью (32,6%), а по данным других авторов до 50-70%.
  3. Нами разработан прогностический алгоритм, на основании которого можно с 70% долей вероятности спрогнозировать неблагоприятные исходы в послеоперационном периоде при ампутации нижних конечностей и своевременно вносить коррективы в лечение данной категории больных.
  4. Разработанный нами прогностический алгоритм позволил снизить летальность у пациентов перенесших высокую ампутацию конечности с 32,6 до 14,4%.