Современные подходы к лечению ишемической формы острого венозного тромбоза

Ю.Б. Серебрянский, И.Н. Староверов, Е.Н. Бырихин, Н.А. Ларионов

Ярославская областная клиническая больница, Ярославль, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый венозный тромбоз, ишемическая форма, тактика лечения.


В исследование включены 15 пациентов с phlegmasia cerulea dolens, в том числе в одном случае на левой верхней конечности. Среди пациентов мужчин было 8, женщин – 7. Возраст от 24 до 64 лет, в среднем – 41 год. Причинами тромбоза были: хроническая венозная недостаточность – 5; фибромиома матки – 1; злокачественные новообразования – 3; не выявлена – 5, гнойная инфекция руки с отечным синдромом – 1. У 4 женщин отмечено ожирение 2-3 ст., из них – в двух случаях сочетание сахарного диабета и гипертонической болезни. У одной женщины из этой группы был впервые выявлен гепатит С, манифестировавшийся острой печеночной недостаточностью. В 4 случаях диагностирована немассивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Диагноз верифицирован по клиническим данным и рентгенологическому обследованию. У 2-х пациентов с хронической венозной недостаточностью ранее была выполнена флебэктомия на стороне тромбоза. В этой же группе в 2-х случаях развился тромбоз нижней полой вены до кавафильтра. Имплантация была выполнена по поводу флотирующего тромбоза подвздошного венозного сегмента за 10 дней и 4 года до момента развития phlegmasia cerulea dolens.

Клиническая картина заболевания проявлялась в плотном, напряженном отеке конечности, нередко более выраженном на бедре. Кожа с выраженным цианозом, мраморностью, «глянцевым» блеском. Распирающие, постоянные боли в бедре и голени, нередко требовали назначения наркотических аналгетиков. Движения в стопе или кисти ограничены, отмечаются парэстезии в пальцах, кожа в этой зоне прохладней контрлатеральной стопы, выраженный дистальный акроцианоз на стороне поражения. В комплекс обследования наряду с клиническими методами входили гемостазиограмма, ультразвуковая допплерография артерии на уровне голеностопного и лучезапястного суставов, дуплексное сканирование. Всем пациентам проводилась интенсивная консервативная терапия с момента поступления в стационар. Она включала нефракционированный или низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе, инфузионно-трансфузионная терапия, флеботропные препараты, НПВС, пентоксифилин, антибактериальная терапия при показаниях, коррекция сопутствующей патологии. У 9 пациентов проводилась только консервативная терапия. Из 6 больных, подвергшихся хирургическому лечению, у 3 выполнены тромбэктомии, в двух случаях – фасциотомия на голени и стопе и в одном случае – фасциотомия на верхней конечности.

Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению выставлялись на основании динамики клинических проявлении и данных ультразвуковой допплерографии артерии. При нарастании клиники за счет увеличения тяжести футлярного синдрома на голени, верхней конечности и изменении амплитуды и вида допплерографической кривой выставлялись показания к экстренной операции. У пациентки с неокклюзирующим тромбозом нижней полой вены до кавафильтра своевременно выполненная фасциотомия при ишемическом парезе стопы и эпидермальных пузырях на голени позволила сохранить конечность. Вторая пациентка с 4 степенью ожирения, впервые выявленным сахарным диабетом, острой печеночной недостаточностью в результате гепатита «С» после фасциотомии на стопе и голени погибла после ампутации от сепсиса. У пациента с окклюзивным тромбозом полой вены до кавафильра и «синей флегмазией» обеих ног в условиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева выполнена тромбэктомия из нижней полой вены, подвздошно-бедренных сегментов с обеих сторон, удаление кавафильтра. Явления острой недостаточности кровообращения купированы. У 2 пациентов выполнена успешная тромбэктомия из подвздошно-бедренного сегмента. Один из них погиб от интоксикации в связи с поздним выполнением операции. Венозная тромбэктомия, выполненная до необратимого ишемического повреждения тканей, позволила полностью купировать явления тяжелой острой венозной недостаточности и предотвратить развитие гангрены конечности. По нашему мнению, венозная тромбэктомия должна более широко применяться для лечения phlegmasia cerulea dolens. У пациентов с ожирением, тяжелой сопутствующей патологией, явлениями раковой интоксикации показано выполнение фасциотомий на голени и стопе для купирования прогрессирующих явлений футлярного синдрома и профилактики ишемических некрозов тканей.

По нашему мнению, пациенты с phlegmasia cerulea dolens нуждаются в интенсивном круглосуточном наблюдении квалифицированного сосудистого хирурга. Своевременные показания к операции выставляются на основании динамики клинической картины и данных ультразвуковой допплерографии артерии стопы и предплечья. Хирургическое вмешательство в комплексе с интенсивной консервативной терапией позволяет эффективно купировать явления нарастающей венозной гангрены. Консервативные методы лечения при прогрессирующей венозной ишемии только менее чем у половины пациентов позволяют сохранить конечность. Кроме этого, по данным наших наблюдений и данным зарубежной литературы существует частое сочетание синей флегмазии и рака. При этом явления развития синей флегмазии может предшествовать диагнозу рака, представляя тем самым потенциальный маркер для невыявленного злокачественного новообразования. Кроме того, комбинация обширной венозной гангрены и диссеминированного рака имеет неблагоприятный прогноз.