К вопросу об эндоваскулярном протезировании аневризм брюшной аорты

А.В. Светликов 1,2, А.В. Карев 3, М.В. Мельников 1, В.В. Ляшко 2, Ю.М. Боробов 2, В.К. Рыжков 3, П.А. Галкин 2, А.С. Шаповалов 2

1. Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова,
2. Клиническая больница №122 им. Соколова Л.Г. ФМБА России, Центр сосудистой хирургии,
3. Областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: брюшная аорта, аневризма, эндоваскулярное протезирование.


Цель: Обобщить первый опыт лечения пациентов с аневризмами абдоминальной аорты.

Одним из часто встречающихся проявлений атеросклеротического поражения аорты является ее аневризматическая трансформация (ААА). Опасность аневризмы заключается в возможности развития осложнений, наиболее грозным из них является ее разрыв.

Примерно один из 250 людей старше 50 лет погибает от нарушенной ААА. Более половины пациентов с ААА погибают от ее разрыва. По данным Gillum R.F. et al (1995) аневризмы абдоминальной аорты занимаю 10-е место среди причин смерти у мужчин и 13-е место среди всех причин гибели людей в развитых странах мира.

Несмотря на выявление большого количества пациентов с ААА ежегодно в США погибают около 15 000 пациентов вследствие разрыва аневризм, так как более чем в 80% наблюдений аневризмы аорты протекают асимптомно. За последние несколько лет клинические исследования показали преимущество эндоваскулярной методики лечения ААА (ЭААА) перед открытыми операциями.

Материалы и методы: К настоящему времени в Центре сосудистой хирургии выполнено 19 ЭААА. Средний возраст оперированных пациентов составил 71 (63-86) год.

Предоперационная диагностика включает КТ ангиографию, с помощью которой мы можем оценить возможность выполнения эндоваскулярной операции и провести все необходимые измерения для дальнейшего индивидуального изготовления эндопротеза.

Результаты: Под спинальной анестезией доступ к артериальному руслу осуществлялся через бедренные артерии с обеих сторон. Установлены протезы фирм Gore – Excluder (1), Vascutek – Anaconda (1) и Ella – Чехия (17). Большинство эндопротезов были двухкомпонентные (16), в 1 наблюдении использовался трехкомпонентный и в 2 случаях четырехкомпонентные эндопротезы. В операционной сразу после окончательной установки эндопротеза осуществлялся контрольная ангиография для оценки устойчивости протеза, состояния аневризматического мешка и выявления так называемых эндоподтеков.

Средняя продолжительность госпитализации составила 5 дней и, наконец, средняя продолжительность операции – 130 минут. Ни одного случая гибели пациента в раннем послеоперационном периоде не было. Тогда как, опыт лучших клиник мира показывает, что 30-дневная смертность при открытом вмешательстве по поводу ААА составляет более 4,5%.

Послеоперационный мониторинг включает дуплексное сканирование (ДС) через 6 месяцев после операции и КТ-ангиография через 1 год. К настоящему моменту это обследование выполнено у 12 пациентов, которое не выявило осложнений в виде подтекания за пределы протеза, подтвердило его полноценную проходимость и отсутствие смещения, что соответственно не потребовало дополнительных вмешательств.

Обсуждение: В ряде ведущих сосудистых клиник количество оперируемых пациентов с ААА эндоваскулярным методом составляет 80% (E.Y.Woo et al. 2009). Хотя в среднем эта цифра составляет лишь 30%, что говорит о потенциальных возможностях роста числа эндоваскулярных вмешательств. Преимущества эндопротезирования очевидны: послеоперационная смертность после ЭААА приближается к нулевой отметке; кроме того, нельзя не отметить качество жизни, которое несравнимо выше при ЭААА по сравнению с открытой резекцией и протезированием аневризм.

Если раньше эндопротезирование считали показанной для больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства, то сейчас ее применяют у всех больных, подходящих под критерии данной методики: хороший подвздошно-бедренный доступ, диаметр аневризмы > 50 мм., проксимальная шейка аневризмы длиной не менее 10-15 мм и диаметром < 30-32 мм., перегиб шейки < 60%, небольшая извитость подвздошных сосудов и т.п. Совершенствование производимых протезов позволит в будущем еще более существенно расширить показания к ЭААА.

Выявление ААА у пациентов преимущественно старше 65 лет, и ожидаемый в ближайшие годы рост количества пожилых пациентов, как правило, отягощенных тяжелыми заболеваниями, неизбежно приведет к увеличению числа случаев, требующих выполнения эндопротезирования ААА.

Выводы: Полученные результаты лечения показывают перспективность выполнения ЭААА и необходимость дальнейшего распространения данной методики в отделениях сосудистой хирургии России.