Эффективность, безопасность и прогнозируемость использования непрямых антикоагулянтов в комплексном лечении больных с тромбозами венозной системы нижних конечностей

Т.В. Розенкова, Л.А. Тихонова

НУЗ Дорожная клиническая больница, Саратов, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: венозные сосуды, тромбоз, антикоагулянт.


Тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и связанные с ним осложнения являются одной из наиболее частых причин смертности и инвалидности в экономически развитых странах. ТГВ в общей популяции возникает с частотой в 160 случаев на 100 000 населения в год. В результате наиболее опасного проявления венозного тромбоэмболизма – тромбоэмболии легочной артерии (ТЕЛА) ежегодно погибает 1 из 1000 жителей планеты. Частота флотирующих тромбов достигает 10% среди общего числа ТГВ. При неадекватном лечении у трети пациентов (30%) развивается посттромбофлебитическая болезнь, приводящая к инвалидности и утрате трудоспособности.

Бесконтрольное применение оральных антикоагулянтов (ОАК) приводит к развитию кровотечений в 0,9-2,7% в год. Повышение уровня МНО на 1,0 увеличивает риск кровотечений до 42%. Но, после прекращение 6 месячной терапии ОАК ретромбозы наблюдаются у 20-70% пациентов. Таким образом, проблема безопасности и эффективности применения ОАК в лечении венозных тромбозов является очень актуальной и злободневной в настоящее время в сосудистой хирургии.

Цель: изучить эффективность и безопасные схемы использования ОАК в комплексном лечении тромбозов глубоких вен, прогнозируемость лечения ОАК.

Материал и методы: Обследовано 320 больных с венозными тромбозами глубоких вен нижних конечностей, с последующим их наблюдением в течение 3-х лет. Все пациенты условно разделены на две группы: основная группа (n=120) и группа сравнения (n=200), средний возраст пациентов составил 66±11,4 лет. Различие между двумя группами – в отсутствие использования в лечении ОАК у пациентов из группы сравнения. Для оценки диагностики тромбоза глубоких вен и последующего скрининга эффективности лечения использовалось дуплексное сканирование венозной системы. Исследование проводилось на аппарате En Visor HD фирмы Phillips (США) в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования, спектральной допплерографии. Разработан протокол результата дуплексного сканирования венозной системы нижних конечностей с показателями: локализация и распространенность патологического процесса, степень эхогенности тромботических масс, размеры и характер тромба, прочность фиксации тромба к стенкам вены, длину флотирующей части тромба. Лабораторный контроль осуществляли с использованием результатов коагулограммы. Всем пациентам основной группы в комплексном лечении с одновременным применением дезагрегантов из группы аспиринов в суточной дозе 100 мг. назначался оральный антикоагулянт: т. Варфарин 2,5 мг производства Никомед. Мы использовали низкоинтенсивную (МНО = 1,5-2,0) и среднеинтенсивную (МНО = 2,0-3,0) схемы лечения препаратом варфарин. Контроль коагулограммы проводился на амбулаторном этапе 1 раз в 3-4 недели в течение 3 месяцев, с последующим лабораторным контролем 1 раз в 2 месяца в течение года, через год – с контролем 1 раз в 4-5 месяцев. Ультразвуковой скрининг состояния тромбоза глубоких вен на фоне лечения проводился 1 раз в месяц, через 3, 6, 12 месяцев; через год – 1 раз в год ежегодно.

Результаты: У пациентов основной группы с локализацией флеботромбоза в берцовых венах полная реканализация наступала к 3-му месяцу лечения ОАК. У 80% больных с флеботромбозом различной локализации через год лечения ОАК наблюдалась 100% реканализация тромба. У 20% больных основной группы вне зависимости от локализации процесса достигалась 70-85% реканализация тромба через год с момента лечения ОАК. Через год с момента лечения все больные основной группы принимали т. Варфарин 2,5 мг. в поддерживающей дозе 1-1,5 таб. для достижения порога гипокоагуляции ПТИ = 70-85%, МНО = 1,5-2,0. Кровотечение на фоне лечения ОАК было отмечено у 1 пациента (1%) за весь период наблюдения. Среди пациентов из группы сравнения (n=200) без использования ОАК через год лечения у 64% больных реканализация тромбоза достигала 40-50%, у трети больных – 60-70% реканализация, и лишь у 6% пациентов отмечалась полная реканализация.

Обсуждение: На примере нашего исследования мы хотели подчеркнуть обязательность и безопасность применения ОАК в комплексном лечении больных с ТГВ. Сочетание в лечении двух групп препаратов, влияющих на различные звенья свертывающейся системы крови при тромбообразовании: группы аспиринов и оральных антикоагулянтов приводит к усилению действия последних. Что позволяет использовать более низкие дозы ОАК и минимизирует риск развития кровотечений. Отсутствие использования ОАК в комплексном лечении больных с ТГВ приводит к развитию посттромбофлебитической болезни с последующей инвалидностью. Мы считаем, что для усиления эффективности и безопасности использования в лечении варфарина, – необходимо использовать низкоинтенсивную и среднеинтенсивную схему лечения с показателями МНО до 2,0-3,0. Обязательным является постоянный контроль за лечением пациента на амбулаторным этапе: ежемесячный контроль коагулограммы с коррекцией дозы варфарина в течение года. При таком подходе к лечению можно прогнозировать выздоровление больного и избежать развития посттромбофлебитической болезни.

Выводы:

  1. При лечении ТГВ нижних конечностей необходимо использовать две группы препаратов: аспирины и ОАК.
  2. Для коррекции дозы ОАК рекомендовано придерживаться низкоинтенсивной (МНО=1,5-2,0) и среднеинтенсивной (МНО=2,0-3,0) схем лечения.
  3. Для избежания развития ретромбоза необходимо поддерживать уровень гипокоагуляции (ПТИ=70-85%, МНО=1,5-2,0) с применением ОАК.