Диагностика и хирургическое лечение стенозов дистальных анастомозов после аорто-бедренных шунтирований

А.В. Покровский 1, Р.Р. Рахматуллаев 2, А.Е. Зотиков 1

1 ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития, Москва, Россия,
2 МСЧ ГУП ТАЛКО, Турсунзаде, Таджикистан

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аорто-бедренный шунт, дистальный анастомоз, стеноз.


Целью исследования является улучшение результатов проходимости аорто-бедренных шунтов (АБШ) в отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы: Нами наблюдались 57 пациентов со стенозами 66 дистальных анастомозов после аорто-бедренных шунтирований (АБШ), которые были оперированы по поводу атеросклеротической окклюзии бифуркации брюшной аорты. Возраст больных от 50 до 72 лет.

Следует отметить, что наиболее информативной методикой в исследовании области реконструкции является, ультразвуковое исследование (УЗ), дуплексное сканирование с цветным дуплексным картированием (ДС с ЦДК). УЗ критериями стеноза дистального анастомоза в 50-60% являлись: а) сужение просвета анастомоза до 6,5±0,05 м по данным УЗ изображения; б) двухфазная форма спектра с сохранением волны обратного кровотока в период ранней диастолы, наличие спектрального расширения в сочетании с повышением систолической скорости кровотока (ССК) в среднем до 1,6±0,04 м/сек. (до стеноза 0,55±0,02 м/сек) по данным спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ); УЗ-критериями стеноза дистального анастомоза 60-80% являлись: а) сужение просвета анастомоза до 3,5±0,06 мм. по данным УЗ изображения; б) высокоамплитудная систолическая составляющая со стремительным нарастанием и несколько более плавным снижением скорости кровотока и достаточным уровнем конечной диастолической скорости кровотока по данным СДСЧ. ССК на участке стеноза составляла 2,33±0,02 м/сек, на достенотическом участке – 0,66±0,05 м/сек, а при стенозе более 80% – 3,83±0,04 и более м/сек.

Результаты и обсуждение: Стеноз от 50% до 60% был отмечен у 18 пациентов в 24 анастомозах, от 60% до 80% – у 23 в 34 анастомозах и свыше 80% – в 8 анастомозах. Так, при ретроспективном анализе установлено, что у 10 пациентов со стенозами 50-60% отмечено прогрессирование, причем у 6 пациентов в течение первого года наблюдения, у остальных сроком до 26 месяцев. Также отмечено прогрессирование стеноза у 8 пациентов со стенозами 60-80%. У 14 неоперированных больных с гемодинамически значимыми стенозами дистальных анастомозов тромбоз АБ шунта в сроки от 6 месяцев до 2-х лет отмечен у 9 человек.

Следовательно, больные после АБШ должны подлежать ежегодному диспансерному осмотру с применением УЗ методов исследования в условиях поликлиники, при выявлении стенозов от 40 до 50% мы рекомендуем исследование проводить 1 раз в год. Особое внимание заслуживают пациенты с выявленными стенозами от 50 до 60%, их подразделяем на две подгруппы: а) ССК увеличен от 100 до 200%, но при этом кровоток остается магистральным (ламинарным), тяжесть ишемии нижних конечностей соответствует IIА стадии, таким больным ДС проводим 2 раза в год, б) при появлении турбулентного кровотока в области анастомоза независимо от степени ишемии вопрос решается в пользу превентивных операций.

Следовательно, исходя из вышеизложенного, показанием к реконструкции при стенозах дистальных анастомозов являются стенозы >50% и хроническая ишемия нижних конечностей IIА-IIБ-III-IY стадии.

Нами у 57 пациентов на 66 анастомозах произведены различные способы реконструкции, в большинстве случаев выполнена резекция дистального анастомоза с пластикой или протезированием аллонадставкой – у 26 (55,4%) больных на 38 анастомозах, резекция дистального анастомоза с протезированием глубокой бедренной артерией (ГБА) – у 16 (34%) на 22 конечностях, реваскуляризацию конечности через систему ГБА применяли при удовлетворительном состоянии глубоко-бедренно-подколенной коллатеральной системы. У 6 (10,6%) больных с III- IY стадией хронической ишемии реконструкция области дистального анастомоза сочеталась с бедренно-дистально-подколенным аутовенозным шунтированием, при этом проксимальный анастомоз сформирован с браншей АБШ.

В послеоперационном периоде осложнений не отмечено, летальности не было.

Выводы:

  1. Больные после АБШ нуждаются в ежегодном диспансерном наблюдении с применением УЗ методов исследования, среди них наиболее информативным является ДС с ЦДК, которые позволяют определить степени редукции кровотока в области анастомозов;
  2. Своевременно выполненная реконструкция дистального анастомоза при стенозах позволяет уменьшить частоту тромботических осложнений после АБШ;
  3. Учитывая технические сложности повторных операций при поздних тромбозах АБШ, целесообразным и оправданным является выполнение превентивных операций при стенозах дистальных анастомозов даже при IIA стадии ишемии нижних конечностей.