Хирургическая тактика при критической ишемии нижних конечностей

А.С. Пигин, А.А. Максин, Е.Н. Валыка, И.И. Гумеров, А.В. Смолькина

Областная клиническая больница, Ульяновск, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: критическая ишемия, хирургическая тактика.


Острая патология магистральных артерий конечностей (эмболия, острый тромбоз и травма) остается одной из самых сложных и актуальных проблем неотложной хирургии. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте количества больных с острыми нарушениями артериального кровоснабжения конечностей, в то время как их лечение по прежнему сопровождается большим количеством осложнений и неудач. Так, по данным литературы, количество ампутацией при остром нарушении артериального кровотока конечностей стабильно держится на уровне 20-45%, а послеоперационная летальность достигает 30%. Показания к операции определяются степенью ишемии конечности и общим состоянием больного. Острая патология магистральных артерий нижних конечностей, приводящая к развитию критической ишемии 3а ст. определяет лимит времени для выполнения реконструктивной операции и сохранения конечности. Успешно выполненная артериальная реконструкция на фоне ишемии конечности 3А часто не приносит ожидаемых результатов из-за прогрессирующей эндогенной интоксикации, связанной в раннем послеоперационном периоде с реперфузией ишемизированных тканей и поступлением в кровоток продуктов неполного метаболизма, а в более поздние сроки с присоединением вторично инфекции и развитием эндогенной интоксикации на фоне септического очага. Также инфекционные осложнения в зоне артериальной реконструкции часто приводят в аррозии магистральных сосудов или повреждению их во время некрэктомии, что отрицательно сказывается на результатах. Традиционно принято при острой ишемии конечности 3А ст. после артериальной реконструкции выполнять фасциотомию с последующими этапными некрэктомиями.

В 1995 г. опубликована работа П.Г. Швальба, где удаление двухбрюшчатой и камбаловидной мышц рассматривается как альтернатива ампутации при хронической критической ишемии.

Цель исследования. Определение показаний к первичной расширенной миоэктомии на голени при критической ишемии нижних конечностей.

Материал и методы исследования. В отделении сосудистой хирургии Ульяновской областной клинической больницы наблюдались 10 пациентов с критической ишемией нижних конечностей 7 пациентов после артериального тромбоза различной этиологии и 3 пациента с атеросклеротической оклюзией в возрасте от 25 до 72 лет. При обследовании применялись ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, рентгенангиография.

В 2006-2009 годах выполнено 10 операций при критической ишемии нижних конечностей. При артериальных тромбозах у 7 больных наряду с реконструкцией бедренно-берцового сегмента были удалены двухбрюшчатая и камбаловидная мышцы. Показанием для удаления мышц при острой ишемии стали: длительность ишемии конечности 3-10 суток, оценка состояния конечности до операции – субфасицальный отек голени, контрактура в голеностопном суставе; макроскопическая оценка состояния мышечной ткани во время операции – мыщцы холодные на ощупь, при разрезе не кровоточат, отечны, не реагируют сокращением на разрез. При атеросклеротической окклюзии 3-м пацентам миоэктомия выполнялась вторым этапом в позднем послеоперационном периоде (10-14 дней). В этих случаях показанием к миоэктомии послужили сохраняющиеся боли в голени и стопе, сгибательная мышечная контрактура в коленном суставе и наличие трофической язвы передней поверхности голени. Миоэктомия выполнялась из заднего доступа с одномоментным закрытием трофической язвы передней поверхности голени смещенными кожно-фасциальными аутолоскутами. Послеоперационные раны голени после миоэктомии ушивались наглухо на дренажах.

Результаты. Во всех случаях разрезы голени зажили первичным натяжением. У пациентов с критической регионарной ишемией конечностей в послеоперационном периоде не отмечалось синдрома включения с развитием олиго- и анурии.

Результаты расширенной миоэктомии на голени в дополнении к восстановительной операции на магистральных сосудах, прослежены от 4 месяцев до 3 лет. Во всех наблюдениях конечность сохранена, ликвидированы миогенные контрактуры. У 2 больных при острой регионарной ишемии выполнены экзартикуляция пальцев стопы и у одного ампутация стопы по шапарову суставу.

Заключение. При критической ишемии нижних конечностей ранняя расширенная миоэктомия позволяет снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, сохранить конечность. Необходимо уточнение и детализация показаний к срокам выполнения и объему расширенной миоэктомии при хронической критической ишемии конечности.