Отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с острой сочетанной травмой конечностей

Ю.В. Новиков, Н.И. Бырихин, И.Н. Староверов, Ю.В. Червяков, А.Н. Червиняк

Ярославская Государственная медицинская академия, Ярославль, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сочетанная травма, специализированная помощь.


Цель исследования: анализ и оценка отдаленных результатов хирургического лечения пострадавших с сочетанной травмой сосудов.

Материал и методы: проведен ретроспективный анализ 480 клинических наблюдений пострадавших с сочетанными повреждениями магистральных сосудов конечностей. Из них 255 (53,1%) составили нейро-сосудистые, 130 (27,1%) – костно-сосудистые, 165 (34,4%) – сухожильно-сосудистые повреждения. В структуре травмы на первом месте находятся бытовые – 292 (60,8%) наблюдений, затем 46 (9,6%) и 35 (7,3%) – производственные и транспортные. По виду травмирующего действия повреждения разделились следующим образом: колото-резаные – 216 (45%), огнестельные – 20 (4,2%), открытые переломы 50 (10,4%), тупые травмы – 31 (6,5%). Большинство пострадавших поступило в состоянии различной степени геморрагического шока в ближайшие 6 часов после получения травмы с компенсированной ишемией конечности – 174 (63,5%). Чаще других имела место травма верхней конечности на уровне предплечья с повреждением лучевой и/или локтевой артерий в сочетании с травмой близлежащих срединного и локтевого нервов, сухожилий мышц сгибателей кисти и пальцев – 217 (45,2%).

С декомпенсированной ишемией конечности поступило 26 (5,4%) пострадавших, что потребовало для предупреждения развития реперфузионного синдрома и сохранения жизни пострадавших выполнения хирургических обработок с формированием культи конечности в 12 (48%) клинических наблюдениях. Но, несмотря на проведенные мероприятия, 5 (41,7%) пострадавших погибли в ближайшем послеоперационном периоде. Первичные восстановительные операции на магистральных сосудах выполнены в 353 (73,5%) наблюдениях, наиболее часто производился циркулярный шов локтевой артерии – 82 (23,2%), лучевой артерии – 71 (20,1%), плечевой артерии – 65 (18,4%), аутовенозная пластика плечевой артерии – 41 (11,6%) наблюдений. Показанием для выполнения аутовенозной пластики считали расстояние между концами травмированного сосуда более 2,5-3 см. В качестве аутотрансплантата чаще использовалась реверсированная большая подкожная вена контрлатеральной нижней конечности, реже головная или основная вена руки. Всего лигировано 119 магистральных сосудов. Лигировались чаще локтевая и лучевая артерия – 40 (33,6%) и 37 (31,1%) соответственно, что было обусловлено, либо невозможностью вызова ангиохирурга, либо тяжестью состояния пострадавшего при условии компенсации кровообращения поврежденной конечности. Эпиневральный шов периферических нервов верхней и нижней конечности выполнен в 189 (74,1%) наблюдениях при острой нейро-сосудистой травме, в том числе первичный – 132 (68,8%), первично-отсроченный – 57 (30,2%). Восстановление поврежденных сухожилий мышц-сгибателей и мышц-разгибателей кисти и пальцев осуществлялось с помощью шва по Кюнео, Розову, Кесслеру в 110 (66,7%) наблюдениях. Необходимость в фасциотомии возникала при тяжелых закрытых и открытых переломах костей голени в сочетании с повреждением магистральных артерий и вен в 15 наблюдениях, в том числе при угрозе необратимой ишемии – 12 (80%). Выполненная по всем правилам фасциотомия позволила обеспечить декомпрессию мышечных футляров голени и сохранить конечность в 11 (73,3%) клинических наблюдениях. Массивность разрушений верхней и нижней конечности и тяжесть состояния пострадавших обусловили первичную ампутацию у 25 (5,2%) пострадавших. Нарастающие явления некомпенсированной ишемии, появление признаков необратимой ишемии с угрозой печеночной и почечной недостаточности послужили показанием к вторичной ампутации у 15 (3,1%) пострадавших.

Повторно обследовано 350 пострадавших, которым выполнены первичные восстановительные операции на сосудах верхней и нижней конечности. Хороший исход в отдаленном послеоперационном периоде получен у 156 (44,6%) пострадавших. Пациенты этой группы возобновили работу по собственной специальности, используя прооперированную конечность без ограничений в быту и производстве. Удовлетворительные результаты наблюдались у 201 (57,4%) пострадавших. Выраженное нарушение функции верхней и нижней конечности в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось у 62 (17,7%) пострадавших. Нарушения захвата различной степени тяжести у 9 (14,5%) пациентов были обусловлены повреждением сухожильного аппарата, у 21 (33,9%) – повреждением нервных стволов, не восстановленных при первичной реконструкции.

В 12 (19,4%) наблюдениях отмечалась клиника сочетания травмы сосудов, нервных стволов и сухожилий сгибателей пальцев. У 7 (11,3%) пациентов неудовлетворительный исход отмечался при тяжелых разрушениях плечевого сплетения.

Вывод: эффективное комплексное лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой возможно только в специализированных отделениях многопрофильных стационаров, поэтому после оказания неотложной помощи и выведения из травматического шока пострадавшие должны переводиться в специализированные центры для коррекции возможных осложнений послеоперационного периода и качественной комплексной реабилитации данной категории больных.