Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях магистральных сосудов

Ю.В. Новиков, Н.И. Бырихин, В.В. Ключевский, А.Н. Червиняк

Ярославская Государственная медицинская академия, Ярославль, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: магистральные сосуды, сочетанное повреждение, хирургическая тактика.


Оказание квалифицированной и специализированной помощи при сочетанных ранениях, преимущественно конечностей с повреждением крупных кровеносных сосудов, костей и суставов всегда было актуальной проблемой для ангиохирургов. Частое развитие гангрены (20-42%) при этом связано с размозжением мягких тканей в зоне травмы, с нарушением внутритканевого и внутрикостного компонентов коллатерального кровообращения, а также с большой частотой гнойных осложнений.

Цель исследования: определение оптимальной тактики хирургической коррекции костных и сосудистых повреждений, разработка методов профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

Материал и методы: Проведен анализ опыта лечения 2112 пострадавших с сочетанными повреждениями костей и суставов. Наибольшее число костно-сосудистых повреждений приходилось на бедренный сегмент (33,8%) и голень (16,6%). Преобладали открытые переломы. В травматологические отделения областных и городских больниц было доставлено 59,9% пострадавших, 36,05% были госпитализированы в общехирургические отделения, в отделения хирургии сосудов – только 4,05%. Тяжесть состояния пострадавших не позволила сосредоточить всех пациентов в специализированных сосудистых центрах, поэтому 42% пострадавших оперированы в других лечебных учреждениях.

Всего имелось повреждение 2322 сосудов и 2389 костей. По характеру травмы распределение было следующим: бытовые – 1132, производственные – 412, транспортные – 568. колото-резаные ранения наблюдались в 1087 случаях, огнестрельные – в 432, размозжения и отрывы – в 114 и разрывы сосудов – в 479 наблюдениях. Травм без повреждения нервов – 74%.

Диагностика включала кроме клинического осмотра, проводимого на всех этапах оказания неотложной помощи, рентгенографию костных сегментов – 89,4%, реовазографию – 23,2%, ангиографию – 18%, ультразвуковую допплерометрию – 14%, которые проводились на этапах оказания квалифицированной помощи и в специализированных стационарах.

У большинства пациентов ишемия конечности была необратимой и соответствовала IIБ – IIIА степени по классификации В.С.Савельева (1987). У 2/3 пациентов наблюдался комбинированный шок 3-4 степени. Большинство больных оперировано в первые 6 часов с момента травмы, благодаря четкой координированной работе областной сосудистой бригады, организованной в Ярославской области в 1970 году.

Результаты: всего выполнено 1715 первичных восстановительных операций. Из них почти во всех случаях использовалась аутовена или аутоартерия и только в 14% – аутотрансплантаты. Лигирование сосудов выполнено в 478 случаях. Ампутации выполнены в 134 наблюдениях (6,4%). Повторные операции на сосудах потребовались 213 больным. Для фиксации костных отломков использовалась гипсовая повязка (8%), остеосинтез титановыми пластинами (41%), скелетное вытяжение (12%) и компрессионно-дистракционный аппарат (39%). В 78% случаев операция завершилась дренированием раны. Большинству больных назначалась превентивная антибиотикотерапия. Однако частота гнойных осложнений составила 21,7%.

Успех в лечении больных с сочетанными повреждениями магистральных кровеносных сосудов и костных сегментов зависит от своевременной и правильной диагностики. Недиагностированные сочетанные ранения артериальных и венозных стволов приводят к гангрене конечности, смертельному исходу или возникновению артериовенозных аневризм, а недиагностированные повреждения магистральных вен при переломах костей – к развитию посттравматических венозных тромбозов и хронической венозной недостаточности. Перевязка магистральных артерий и вен допустима только при крайне тяжелом состоянии больного и в гнойной ране. Применение аллотрансплантатов во время реконструктивных операций является нежелательным, так как в 78% случаев оно приводит к нагноению раны или несостоятельности анастомозов с профузным кровотечением. При разрушениях скелета конечности остеосинтез перелома должен предшествовать восстановлению сосуда. Операцией выбора при повреждениях костных сегментов является наложение компрессионно-дистракционного аппарата.

Наш опыт показывает, что успех лечения сочетанной травмы зависит от четкой работы ангиохирургической и травматологической служб, объединенных едиными организационными и лечебно-тактическими принципами.