Опыт использования протезов «Экофлон» (Россия) в хирургии аортоподвздошных окклюзий атеросклеротического генеза

М.В. Мельников, А.Е. Барсуков, В.А. Зелинский, В.В. Андреев

Государственная Медицинская Академия имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: атеросклероз, окклюзия, протез, экофлон.


Открытые реконструктивные операции, согласно The Trans Atlantic Inter-Society Consensus II (2007), остаются «золотым стандартом» при лечении аорто-подвздошных окклюзий. Не смотря на то, что в последние десятилетия наблюдается снижение периоперационной летальности при аортобедренных реконструкциях, уровень 5-ти и 10-ти летней кумулятивной проходимости протезов остается неизменным и составляет – 87-91% и 81-86% соответственно [De Vries S.O. et al., 1997]. Кроме того, до конца нерешенными остаются проблемы послеоперационных осложнений, таких как инфекция протезов, ложные аневризмы и гиперплазия интимы в зоне анастомоза. Анализируя данные литературы, посвященные использованию различных типов имплантантов в хирургии аорто-подвздошного сегмента, следует отметить, что убедительных данных о преимуществах того или иного типа сосудистого протеза нет [Lam M.E. et al., 2004]. Таким образом, проблема выбора сосудистого трансплантата сохраняет свою актуальность до настоящего времени.

Цель: дать клиническую оценку сосудистого протеза «Экофлон» (Россия), изготовленного на основе политетрафторэтилена.

Материалы и методы: протез имплантирован у 209 больного с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента. Среди пациентов преобладали мужчины (91.8%), в возрастной медиане 60.9±3.7 года (40-81 год). Билатеральное поражение подвздошно-бедренного сегмента выявлено в 123 (72.8%) наблюдениях. Показаниями к операции послужили боли покоя в конечностях (50.2%), локальные некрозы (14.3%), т.е. III и IV стадия по классификации А.В. Покровского, реже дисбазия до 100-150 метров у лиц трудоспособного возраста (ЛПИ = 0.4-0.5). У 1/3 оперированных потребовалась дополнительная реконструкция путей оттока (профундопластика). При формировании анастомозов предпочитали круговой обвивной шов полипропиленовой нитью 4/0-6/0. Помимо общеклинических приемов обследования, определялась сумма активных форм тромбоцитов, число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, уровень гомоцистеина и фактора Виллебранда. Кроме того, выполнялось гистологическое исследование зоны дистального анастомоза у пациентов с ретромбозом протеза.

Результаты: осложнения в раннем периоперационном периоде наблюдались у 15 пациентов (7.1%), у 5 из них – тромбоз одной из бранш протеза (2.4%), потребовавший повторной реконструкции. Госпитальная летальность составила – 2.9%, связанная с осложнениями коронарного и церебрального атеросклероза. Прослежена судьба 68 больных в сроки от 1 года до 8 лет. Первичная 5-летняя проходимость протеза составила 84.6%. Тромбозы одной из бранш шунта последовали у 8 больных в сроки от 15-18 месяцев (3.8%), в более поздние сроки также у 8 пациентов.

Обсуждение: ведущими причинами ретромбозов, у лиц молодого возраста (до 55 лет), были – неоинтимальная гиперплазия и гипергомоцистеинемия (средний уровень гомоцистеина 17,6±4,2 мкмоль/л против 10.7±3.2 мкмоль/л у пациентов старше 55 лет, соответственно (p<0.05)). Прогрессирование атеросклеротического процесса дистального сосудистого русла, а также повышение показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов (сумма активных форм тромбоцитов 28.5±4.5% против 18.4±5.3% у пациентов до 55 лет (p<0.05) и количество тромбоцитов в агрегатах 8.7±2.1% и 5.7±1.6%, соответственно) и среднего уровня фактора Виллебранда (186.1±48.2% против 99.5±22.6% пациентов моложе 55 лет (р<0.05)) являлись доминирующими причинами ретромбозов у более пожилых субъектов (пациентов старше 55 лет). Псевдоаневризмы анастомозов, возникшие вследствие низкой пристеночной силы трения в точках турбуленции, стагнации и «отрыва» потока, успешно устранены у трех пациентов (1.4%). Гистологическое исследование стенки протеза, взятой в ходе повторных операций, показало, что уже через 1 год имплантат окружен хорошо сформировавшейся соединительнотканной неоадвентицией без выраженных признаков нейтрофильной и макрофагальной реакции.

Выводы: биологическая инертность политетрафторэтилена, его пористое строение со своеобразным расположением фибрилл в сочетании с нулевой хирургической порозностью, создают необходимые биомеханические свойства (эластичность, растяжимость, гибкость, прочность), позволяют утверждать, что протезы «Экофлон» являются надежными, при благоприятных гемодинамических условиях могут длительное время поддерживать адекватный кровоток и таким образом соответствуют требованиям, предъявляемым к синтетическим протезам, постулированным Л.В. Лебедевым (2001).