Патофизиологические особенности мультифокального атеросклероза у пациентов с атерокальцинозом брюшной аорты и артерий конечностей

М.В. Мельников, А.Е. Барсуков, В.В. Андреев, В.А. Зелинский, Д.В. Шумай

Государственная Медицинская Академия имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: брюшная аорта, атеросклероз, кальциноз.


Известно, что больные периферическим атеросклерозом и наличием кальциноза брюшного отдела аорты (КБА) имеют высокий риск развития ИБС и внезапной кардиальной смерти, или атеротромбоза церебральных артерий (Brand H.S. et al., 2009). Кроме того, согласно Guzman R.J. et al. (2008), атерокальциноз артерий нижних конечностей является лучшим прогностическим маркером возможной ампутации, нежели оценка традиционных факторов риска и значение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Цель: оценить особенности течения и распространенность атеросклеротического процесса у пациентов с атерокальцинозом брюшной аорты.

Материалы и методы: ретроспективно проанализирована медицинская документация 1800 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК), находившихся на лечении в период с 2004 по 2007 гг. Атерокальциноз брюшной аорты и артерий нижних конечностей был выявлен у 504 (28%) пациентов; из них мужчин – 381 (76%), женщин – 123 (24%). Масштабность КБА и периферических артерий увеличивалась с возрастом и длительностью заболевания. В настоящее проспективное исследование включены 50 пациентов с ХИНК с наличием КБА. По методическим соображениям пациенты с сахарным диабетом не включены в исследование. Среди пациентов преобладали мужчины (92%) в возрастной медиане – 60.9±3.7 года (36-86 год). Группу сравнения составили 50 аналогичных больных без КБА. В основной группе атеросклеротическое поражение субингвинальных артерий выявлено у 14 больных, изолированное поражение аорто-подвзодшного сегмента у 4 (все моложе 50 лет), у остальных 32 – на обоих уровнях. Многоуровневое поражение периферического сосудистого русла чаще наблюдалось у пациентов с КБА – 64% vs. 48% в группе сравнения (р<0,05).Всем пациентам выполнялось дуплексное сканирование артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) внутренней сонной артерии (ВСА), расчетом ЛПИ, дифференциацией типа атеросклеротической бляшки ВСА. Результаты трансторакальной эхокардиографии оценивались по протоколу Американской Эхокардиографической Ассоциации. Кальциноз брюшной аорты верифицировался посредством рутинной рентгенографии (живота и забрюшинного пространства), а также на основании данных КТ-ангиографии брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Результаты: при эхокардиографической оценке у пациентов с КБА выявлены более выраженные структурные изменения миокарда у лиц с атерокальцинозом в сравнении с контрольной группой: толщина левого желудочка (ЛЖ) – 50,8±3,56 мм. vs. 46,63±3,55 мм., (р<0,001); толщина задней стенки ЛЖ – 11,17±1,33 мм. vs. 9,91±1,81 мм. (р<0,001)); толщина левого предсердия – 43,2±7,07 мм. vs. 38,1±4,47 мм. (р<0,001); толщина правого желудочка (ПЖ) – 26,14±1,57 мм. vs. 25,36±1,36 мм. (р<0,001). При анализе внутрисердечной гемодинамики выявлено статистически достоверное снижение фракции выброса ЛЖ 61,43±9,71% против 65,7±11,4% – у пациентов без КБА (р<0,05) и скорости потока крови в аорте – 116,5±8,57м/с vs. 142,2±34,5м/с (р<0,001)). Фактически у 2/3 пациентов с КБА выявлены гемодинамически значимые поражения артерий каротидного бассейна. Билатеральное поражение ВСА имело место в 70% наблюдений. Существенно важно, что процент нестабильных бляшек у пациентов с КБА значительно и достоверно выше, чем у больных контрольной группы – 65% vs. 35% (р<0,01).

Обсуждение: большинство больных основной группы на момент обследования продолжали курить (90%). Кроме того, 2/3 пациентов с КБА в прошлом перенесли инфаркт миокарда, а почти 1/3 пациентов нарушения мозгового кровообращения. В подавляющем большинстве случаев (84%) наблюдалась диастолическая дисфункция ЛЖ. Важно подчеркнуть, что величина КИМ внутренней сонной артерии у пациентов с КБА достоверно превышала таковую у лиц контрольной группы – 1,28±0,12 мм. vs. 1,24±0,11 мм. (р<0,01). Несколько неожиданно выявлено снижение ЛПИ у пациентов с КБА, чем у пациентов без КБА – 0,48±0,41 vs. 0,6±0,27 (р<0,05), несмотря на то, что по длительности и симптоматике заболевания обе группы пациентов были сравнимы. Сопоставление данных традиционных рентгенограмм у обеих групп исследованных подтвердило две разновидности атерокальциноза (Sutton D., 1975): пятнистую (бляшкообразную) и диффузную, подобную струе табачного дыма, более характерную для медиакальциноза, при котором нарушения регионарной гемодинамики менее выражены.

Выводы: сравнивая обе группы обследованных больных можно отметить более значимые структурно-функциональные изменения миокарда, что может предопределять большую вероятность острого коронарного синдрома, а также более частую вовлеченность в процесс каротидных артерий наряду с более выраженными нарушениями регионарного кровообращения у пациентов с КБА, которое напрямую зависит от системной гемодинамики, увеличения общего периферического сопротивления, а также от более ранней и ускоренной генерализации атеросклеротического процесса у пациентов с атерокальцинозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Полученные нами данные показывают, что атерокальциноз встречается гораздо чаще, чем это описывается в литературе.