Редкие источники и причины эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечностей

М.В. Мельников, А.Ю. Апресян, В.М. Мельников

Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: магистральные артерии конечностей, тромбоэмболия, редкие причины.


Эмбологенная непроходимость магистральных артерий является вторичным состоянием, наиболее часто источником фрагментированных тромбов становятся левые отделы сердца при ишемических или ревматических кардиопатиях. Однако, как показывают данные литературы, встречаются и более редкие причины возникновения периферических эмболий. Интерес к этой проблеме возрастает, свидетельством чему являются работы, представленные M. Koelemay, D. Legemate (2003), Lepäntalo M. et al. (2005)

Цель работы: определение редко встречающихся источников и причин артериальных эмболий.

Материалы и методы: в настоящей работе использован опыт ангиохирургического отделения клиники общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, где за 40 лет находилось на лечении 2825 больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей. Редко встречающиеся причины периферических артериальных эмболий были выявлены в 80 наблюдениях (2,8%). Помимо общеклинических методов исследований для установления источника фрагментированных тромбов выполнялось ультразвуковое обследование сердца и сосудов.

Результаты: как удалось установить, источником тромбов у больных с редко встречающимися причинами артериальных эмболий является полость сердца, аорта и ее ветви, легочные вены. Все равно, даже среди редких причин эмбологенной артериальной непроходимости ведущее место занимают заболевания сердца (28 больных): дилятационная кардиомиопатия встретилась у 9 пациентов, инфекционно-аллергический миокардит – у 6. Также у 6 больных эмболии развились на фоне врожденных пороков сердца, характерными особенностями которых были дилатация левой половины сердца и нарушения ритма. «Тиреотоксическое сердце» послужило причиной эмболий в 3-х случаях, миксома сердца – в 2-х. Из оставшихся двух наблюдений в качестве основного заболевания, приведшего к эмболии, были закрытая травма сердца и миграция разрушенного фрагмента искусственного клапана сердца.

Следующая группа больных представлена 22 наблюдениями, в которых источником мигрирующих тромбов оказались аорта и ее ветви. У 9 осложнение возникло в следствие атеросклеротического поражения аорто-подвздошной зоны, у 2-х первого сегмента подключичной артерии. Аневризмы аорты сопровождались эмболизацией у 8 больных (брюшного отдела – 5, грудного – 3). В двух наблюдениях возникновение эмболии было напрямую связано с пристеночным тромбом в дуге аорты при неспецифическом аорто-артериите. И, наконец, в одном наблюдении хроническая травматизация подключичной артерии добавочным шейным ребром привела к пристеночному тромбообразованию и дистальной острой окклюзии.

Нужно отметить, что в качестве редкой причины эмбологенной артериальной непроходимости оказались заболевания легких, а источником тромбов легочные вены, вовлеченные в воспалительный процесс. Из 6 таких пациентов у 3 – была крупозная пневмония, у 2 – абсцесс легкого и у 1 – рак легкого IV ст.

Только лишь в одном случае встретилась так называемая «парадоксальная» эмболия у женщины, имевшей дефект межжелудочковой перегородки сердца, а источником эмболий большого круга кровообращения явились вены таза.

В 23 наблюдениях (0,9%) эмбологенное заболевание установить не удалось.

Вне зависимости от источника и причины артериальных эмболий, хирургическая тактика была однозначной – экстренное хирургическое вмешательство. Оперативная активность составила – 98,7%. В 75 наблюдениях в результате реваскуляризирующей операции было восстановлено кровообращение в конечности. В 4-х наблюдениях выполнена первичная ампутация конечности. Умерло 3 больных (летальность – 3,75%).

Обсуждение: выявление источника и причины периферических артериальных эмболий является крайне важным, прежде всего, с точки зрения полноценной реабилитации больных и предупреждения повторных эмболий. Речь идет о хирургической коррекции основного заболевания (миксома, тиреотоксикоз, аневризмы аорты и т.п.) или о последующем лечении в условиях специализированного отделения с рекомендациями об адекватной антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют свести к минимуму число неустановленных источников эмболий. Так, в последние 10 лет в клинике общей хирургии источники эмболий установлены во всех наблюдениях.

Выводы: полученные данные позволяют считать, что причины эмбологенной артериальной непроходимости могу быть весьма разнообразными. Без правильно поставленного диагноза основного заболевания, приведшего к эмболии, не возможно говорить об успешном лечении данной патологии. Только осведомленность врачей в вопросах редких причин артериальных эмболий может помочь в профилактике и ранней диагностике этого грозного осложнения и тем самым улучшить результаты лечения.