Дезобструкция легочной артерии при посттромбоэмболической легочной гипертензии

А.П. Медведев, С.В. Немирова, В.В. Пичугин

Нижегородская Государственная медицинская академия, Нижний Новгород, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоэмболия, легочная гипертензия, хирургическое лечение.


Цель: показать современные возможности хирургической дезобструкции легочных артерий при развитии посттромбоэмболической легочной гипертензии.

Материалы и методы: в период с 2007 по 2009 годы в клинику госпитальной хирургии им. Б.А. Королева г. Нижнего Новгорода с подозрением на массивную тромбоэмболию главных ветвей легочных артерий (ТЭЛА) госпитализированы 45 больных; средний возраст составил 40,6±9,17 года (от 17 до 82 лет). Давность заболевания составила от 2 часов до 2 лет; до госпитализации в специализированный стационар большинство пациентов находились в других больницах в среднем 11±8,27 суток.

При поступлении больного выполняли диагностический минимум, включавший электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (Эхо-КГ), ультразвуковое исследование вен (УЗДГ ДС). Вопрос о выполнении ангиопульмонографического исследования решался в зависимости от результатов Эхо-КГ и тяжести состояния пациента. Илеокаваграфию проводили при наличии показаний к имплантации кава-фильтра (КФ).

Показанием к оперативному лечению считали массивную эмболию ствола ЛА или его главных ветвей, тяжелую степень нарушения перфузии легких, сопровождающуюся резкими гемодинамическими расстройствами (давление в ЛА более 50 мм рт. ст.), внутрисердечную локализацию эмбола или тромба, неэффективность или невозможность выполнения тромболизиса, а также рецидивирующую окклюзию ЛА с ранее сформировавшейся хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией.

В послеоперационном периоде продолжалась интенсивная терапия, включавшая введение прямых антикоагулянтов (в/в 30000 ЕД гепарина в сутки, затем – п/к клексан 2 раза в сутки) с последующим переходом на непрямые (варфарин). Уровень MHO поддерживали в пределах 2,5-3,0.

Результаты: признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца с их дилатацией и значимой регургитацией на трикуспидальном клапане имели место у всех 45 пациентов. Расчетное давление в ЛА составило в среднем 59,2±7,18 мм рт. ст. (от 49 до 71). Индекс Миллера у оперированных больных составлял 21-29 баллов.

При двустороннем тромбоэмболическом поражении (n=37) предпочитали чресстернальный доступ и тромбэмболэктомию выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК). Защита миокарда осуществлялась путем антеградной кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии в корень аорты («Консол» или «Кустодиол»). Тромбэмболэктомия выполнялась прямым методом, катетерами Фогарти диаметром от 2F до 5F, с помощью активной аспирации и при ретроградной перфузии сосудистого русла легких. ЛА ушивали атравматичным швом. Длительность ИК составила в среднем 55,9±9,01 мин, время пережатия аорты – 33,36±7,54 мин.

Тромбэмболэктомия без ИК из право- или левосторонней торакотомии была выполнена в 8 случаях при преимущественно одностороннем поражении ЛА.

В послеоперационном периоде было 4 летальных исхода (8%), обусловленных тяжелой сопутствующей патологией и непосредственно с операцией не связанных.

Средний срок пребывания в ОРИТ в составил 72±12,83 часов. После тромбэндартерэктомии регистрировали отчетливое снижение давления в ЛА, отмечали повышение концентрации кислорода в артериальной крови. Положительная динамика по Эхо-КГ в среднем регистрировалась к третьим суткам послеоперационного периода.

Высокий риск рецидива тромбоэмболии на фоне проводимого лечения сохранялся у 5 больных; им выполнена имплантация кава-фильтра (Trape Easy «Cordis»).

Обсуждение: при определении показаний к операции необходимо иметь достоверные сведения о локализации тромбоэмболической обструкции, объеме поражения и проходимости дистального русла, что дает возможность выбора оперативного доступа: при одностороннем тромбоэмболическом поражении ЛА возможно выполнение торакомного доступа с соответствующей стороны и жизнеспасающей операции без ИК, а в случае массивного двустороннего поражения, наличия эмболов на периферии – требуется выполнение ретроградной перфузии – и в полостях сердца необходимо ИК.

На наш взгляд, наиболее доступным в плане диагностики и динамического наблюдения в до- и послеоперационном периоде является Эхо-КГ: так, в 5 случаях в связи с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и неконтролируемой гипотонией экстренная эмболэктомия из правого предсердия, правого желудочка, ствола и обеих главных ветвей легочной артерии успешно выполнена без более детального обследования, а после хирургического вмешательства и выписки пациента контрольные исследования проводятся в поликлиниках и неспециализированных стационарах города и области.

Заключение. В случае развития массивной тромбоэмболии легочной артерии больной должен быть направлен в специализированный стационар с целью определения оптимальной тактики диагностики, лечения и профилактики рецидива эмболии. Острая массивная ТЭЛА с выраженным и устойчивым к терапии нарушением гемодинамики требует экстренного оперативного вмешательства по жизненным показаниям, позволяющего спасти пациента и ликвидировать легочную гипертензию.