Хирургическое лечение больных с дистальной формой поражения артерий нижних конечностей

Ю.С. Малахов, Д.А. Аверьянов, А.В. Иванов

ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь», Железнодорожный Московской области

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: критическая ишемия, дистальное русло, реваскуляризация.


Актуальность. У 57-79% пациентов с критической ишемией, которые подверглись высокой ампутации, верифицировано поражение артерий голени. Причинами неудовлетворительных результатов являются: низкая степень разрешающей способности ангиографических установок для диагностики характера поражений берцовых артерий, отсутствие опыта операций на дистальных сегментах артериального русла.

Материалы и методы: проведен анализ результатов хирургического лечения 27 пациентов с хронической критической ишемией стоп на фоне окклюзионно-стенотического поражения берцового сегмента, лечившихся в 32 ЦВМКГ за период 2000-2009 гг. (основная группа). Мужчины составили было 51 (86,4%), женщин – 8 (13,6%). Всем больным выполнялясь рентгеноконтрастная артериография с детальной визуализацией состояния артерий голени и плантарной дуги.

С целью купирования критической ишемии выполнены следующие реконструктивные вмешательства: бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава – 12 (44,5%), бедренно-тибиальное шунтирование – 5 (18,5%), артериализация венозного кровотока стопы – 10 (37%). С целью профилактики ранних послеоперационных тромбозов шунтов во время операции и в послеоперационном периоде больным проводилась гепаринотерапия 20 тыс./ед в сутки в течение 7 дней с последующим переводом на прием антиагрегантных препаратов («Плавикс», «Зилт») по 75 мг в сутки.

Результаты: оценка результатов хирургического лечения проводилась через 6, 12 и 24 месяца после реваскуляризации. Непосредственный положительный результат (купирование явлений критической ишемии и сохранность конечности) отмечен у 23 (85,2%). В 4 (14,8%) случаях, не смотря на успешно выполненную артериальную реконструкцию, сохранялись боли покоя, что потребовало выполнения высокой ампутации конечности. Через 2 года тромбоз реконструированного сегмента отмечен у 15 (55,5%) пациентов, однако рецидив критической ишемии с последующей ампутацией конечностей возник лишь у 7 (25,9%) пациентов, в остальных 8 случаях тромбоз шунта не клинически не сопровождался рецидивом критической ишемии. На наш взгляд, функционирование шунта в течение 1 года способствовало развитию системы микроциркуляции и коллатерального артериального русла, что позволило после тромбоза избежать ампутации.

Проведенный ретроспективный анализ результатов консервативного лечения дистальных поражений у 32 больных показал, что в 17 (53,1%) случаях, не смотря на выполненную симпатэктомию и консервативную терапию, отмечено прогрессирование зоны деструкции на стопе, что потребовало выполнения ампутации конечности. 2 (6,2%) пациентов умерло вследствие развившегося острого инфаркта миокарда. В остальных 13 (40,6%) случаях больные выписаны из стационара с улучшением, но с сохраняющимся болевым синдромом в пораженной конечности.

Вывод: реваскуляризирующие операции являются эффективным методом лечения больных с критической ишемией конечностей на фоне поражения дистального артериального русла, в то время как консервативное лечение и выполнение поясничной симпатэктомии более чем в половине случаев сопровождается высокой ампутацией конечности.