Клинический случай экстренного стентирования при разрыве аневризмы брюшной аорты

А.В. Максимов, Р.Н. Хасанов, И.Г. Халилов, М.И. Генералов, S. McManus, С.А. Булашева

Республиканская клиническая больница Республики Татарстан, Казань, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аневризма брюшной аорты, осложнения, стентирование.


Эндоваскулярные методики, эффективность которых при плановой реконструкции аневризмы аорты в настоящее время доказана, вероятно, могут обеспечить улучшение результатов ургентной хирургии аневризм. Однако, их применение лимитируется как анатомическими ограничениями метода, так и организационными проблемами. Поэтому количество клинических наблюдений до сих пор не велико. Удельный вес эндоваскулярных методик в структуре хирургического лечения разрывов аневризм в США в 2001-2006 гг. составил всего 11,5% (Lesperance K. et al, 2008).

Несмотря на то, что плановые эндоваскулярные реконструкции аневризм инфраренальной аорты в России применяются уже несколько лет, сообщений об имплантации стент-графта при разрыве аневризмы мы не встретили. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной Л., 56 лет поступил в отделение сосудистой хирургии №1 Республиканской клинической больницы Республики Татарстан 15 июля 2010 года в 2 часа 40 минут с жалобами на общую слабость, боли в животе, больше – в нижних отделах, иррадиирующие в спину, тошноту, наличие пульсирующего образования в животе.

Из анамнеза: Заболел остро в 12.00 14 июля (15 часов назад), когда появились боли в нижних отделах живота, тошнота, двукратная рвота. В течение трех предшествующих дней беспокоили боли в спине, больной занимался тяжелой физической работой. Был доставлен в ЦРБ по месту жительства, где был заподозрена аневризма брюшной аорты, выполнена компьютерная томограмма. Больной консультирован по телефону ангиохирургом РКБ. Учитывая относительно стабильное состояние (АД=120/80 мм рт ст, Hb=10,0 г/л), решено перевести больного на оперативное лечение в Республиканскую клиническую больницу (расстояние транспортировки – 160 км).

На компьютерной томограмме органов брюшной полости с контрастированием: большая аневризма инфраренального отдела аорты с максимальным диаметром по наружной стенке – 92 мм, с разрывом в забрюшинное пространство. Шейка аневризмы диаметром 29-30 мм, длиной 10-13 мм (от нижележащей левой почечной артерии). Аневризма правой общей подвздошной артерии диаметром до 24 мм.

Учитывая наличие необходимого расходного материала, бригады сосудистых и эндоваскулярных хирургов, имеющих опыт имплантации стент-графтов, решено было произвести рентгеэндоваскулярную реконструкцию.

Ход операции: Под эпидуральной анестезией произведено выделение бифуркаций обеих бедренных артерий. После установки калибровочного катетера выявлено, что длины имеющегося стент-графта с дистальным экстендером недостаточно для надежного перекрытия аневризмы правой общей подвздошной артерии. Поэтому решено имплантировать стент-графт через левые сосуды.

Через левую бедренную артерию в инфраренальную позицию импалантирован основной ствол бифуркационного эндопротеза «Aorfix» (Англия). Через тот же доступ в основную браншу стент-графта имплантирован конвертер – стент-графт преобразован в унилатеральный. Ипсилатеральная ножка удлинена экстендером с дистальной фиксацией в левой общей подвздошной артерии непосредственно над уровнем ее бифуркации.

Контрольная ангиография: почечные артерии проходимы, признаков эндолика 1 типа нет. Левая внутренняя и наружная подвздошные артерии проходимы. Полость аневризмы заполняется ретроградно из правой общей подвздошной артерии.

Произведено перекрестное бедренно-бедренное шунтирование слева-направо ПТФЭ-протезом «Экофлон» 8/6. Через забрюшинный минидоступ справа выделена бифуркация подвздошных артерий. Аневризма общей подвздошной артерии перевязана и прошита непосредственно над устьем внутренней подвздошной артерии.

Интраоперационное течение гладкое, гемодинамика стабильная. Диурез за время операции 600 мл. Суммарная интраоперационая кровопотеря составила 350 мл. По окончанию операции гемоглобин – 85 г/л, Эритроциты – 3,3х106, гематокрит – 28,8%.

Дальнейшее послеоперационное течение без особенностей. Больной переведен из отделения реанимации через 18 часов. Выписан на 12 сутки.

Контрольная компьютерная томография на 9 сутки: Полость аневризмы тромбирована, признаков эндолика нет. Эндопротез, бедренно-бедренный шунт, почечные артерии, верхняя брыжеечная артерии проходимы. Заполнение левой внутренней подвздошной артерии – антеградное (через эндографт), правой – ретроградное через перекрестный шунт.

ЦДС почечных артерий: В почечных артериях магистральный кровоток с ЛСК справа – 135 см/сек, слева – 160 см/сек. В устьях обеих почечных артерий регистрируется локальная турбулентность с повышением ЛСК до 200 см/сек.