Минидоступные реконструкции аортобедренного сегмента: осложнения и причины конверсий

А.В. Максимов, М.В. Плотников

ГУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения РТ», ГОУ ДПО «Казанская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедра кардиологии и ангиологии, Казань, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аортобедренный сегмент, реконструктивные вмешательства.


Цель: анализ интраоперационных проблем и осложнений, частоты и причин конверсии доступа при реконструктивных операциях по поводу патологии аортобедренного сегмента с применением минилапаротомии.

Материалы и методы: Проанализированы непосредственные результаты 269 реконструкций инфраренальной аорты, с применением трансперитонеального минидоступа.

Средний возраст больных составил 58,3±0,57 лет. В 239 случаях операции произведены по поводу окклюзирующей патологии аорто-бедренного сегмента (в 1 случае – посттравматической, в 17 – в сочетании с аневризмой аорты), в 13 – по поводу аневризмы инфраренальной аорты. Было произведено 229 бифуркационных реконструкций, 35 унилатеральных, в 5 случаях выполнено линейное протезирование инфраренальной аорты. Размер лапаротомии составлял 5-10 см. Использовался базовый набор «Миниассистент» («ЛИГА-7», г. Екатеринбург), с нашими конструктивными изменениями.

Для сравнительного анализа проанализированы протоколы 162 аорто-бедренных реконструкций с применением стандартной лапаротомии.

Результаты и обсуждение: Проанализированы причины конверсий раздельно в двух временных периодах – 2002-2004 гг. 115 больных (период освоения методики) и 2005-2008 гг. 154 больных.

Были выделены две основные группы проблем: анатомические и технические. Анатомические – антропометрические параметры (избыточный вес), анамнестические данные (спаечный процесс, патология затрудняющая ориентацию в топографо-анатомических отношениях), характеристика поражения (большой размер аневризмы, кальциноз, перипроцесс). Технические – интраоперационные повреждения анатомических структур, кровотечения, разрыв заднего листка брюшины и т.д. Интраоперационные проблемы возникли в 19 случаях (16,5% от 115 операций), из них – осложнения – в 7 случаях (6,1%). В 14 случаях произошла конверсия доступа (12,2%). Из них частота конверсий вследствие осложнений – 5 (4,3%).

На основании анализа данных I периода был предпринят ряд тактических и технологических решений. Установлены относительные противопоказания к минилапаротомии: избыточный вес (ИМТ более 35), ожидаемый спаечный процесс, большой размер аневризмы (более 8 см в диаметре и 15 см в длину). Внесены изменения в инструментальную базу: оснащение туннелизатора атравматической оливой, изменение конфигурации лопаток ранорасширителя, применение «трехшарнирных» инструментов, использование клипатора для превентивного клипирования сосудов. Внесена коррекция в оперативную технику: выделение аорты до почечной вены, превентивное клипирование поясничных артерий, формирование забрюшинных каналов для протеза до формирования проксимального анастомоза.

Во втором периоде операции выполнялись с учетом вышеизложенных принципов. Отмечено снижение интраоперационных проблем во II периоде с 16,5% до 9,7% (p=0,204). Количество интраоперационных осложнений уменьшилось с 6,1% до 3,8% (p=0,616). Если в I периоде возникновение интраоперационного осложнения в 71,4% (5 из 7) вызывало конверсию, то во II периоде – только в 33,3% (2 из 6) мы не смогли справиться с осложнением без расширения доступа (p=0,714). В целом, частота конверсий достоверно снизилась с 12,2% до 3,2% (p=0,017), а частота конверсий, вследствие осложнений – с 4,3% до 1,3% (p=0,216).

Сравнение результатов операций с применением минидоступа со 162 реконструкциями, произведенных через стандартную лапаротомию показал, что частота возникновения интраоперационных проблем и осложнений при минилапаротомии (12,6%) была не выше, чем при стандартной (9,4%, p=0,505), а интраоперационные осложнения встречались соответственно, в 4,8% и 5,6% наблюдений (p=0,930).

Заключение. Таким образом, реконструкция инфраренальной аорты из минилапаротомного доступа является выполнимой в подавляющем большинстве случаев. Частота конверсии доступа по нашим данным составила 7,1%, причем по мере накопления опыта, она снизилась до 3,2% (р=0,017). При этом общепринятая технология произведения реконструкции не нарушалась. Частота интраоперационных осложнений не увеличивается по сравнению с реконструкцией, производимой через стандартный доступ. При возникновении осложнений они могут в большинстве случаев эффективно контролироваться из минидоступа.