Осложнения раннего периода после каротидной эндартерэктомии
И.С. Куранов, К.В. Алехин, А.В. Рябов
Государственное учреждение здравоохранения Тульской области «Тульская областная клиническая больница», Тула, Россия
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная эндартерэктомия, осложнения.
Цель исследования. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с атеросклеротическими стенозами экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий (ВСА), определение факторов риска развития ранних послеоперационных осложнений.
Материал и методы. В отделении сосудистой хирургии Тульской областной клинической больницы с января 2007 по июнь 2010 г. выполнено 254 каротидные эндартерэктомии с использованием классической и эверсионной техники. Возраст больных от 43 до 76 лет. Мужчин было 214 (84,2%), женщин – 40 (15,7%). Больные с атеросклеротическими стенозами ВСА с исходной степенью сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) согласно классификации А.В. Покровского распределились следующим образом: I степень – 46 (18,1%), II степень – 52 (20,5%), III степень – 102 (40,1%), IV степень – 54 (21,3%).
Классическая каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) с пластикой заплатой из политетрафторэтилена выполнена у 131 пациента (51,6%), каротидная эндартерэктомия эверсионной техникой (ЭКЭЭ) – у 123 (48,4%).
Внутренний шунт использовался в 13 случаях (5,1%): у 12 пациентов при выполнении КЭЭ (9,2%), у одного больного при выполнении ЭКЭЭ (0,8%). 249 операций (98%) выполнены под эндотрахеальным наркозом, у 5 больных (2%) с тяжелой сопутствующей патологией использовалась проводниковая анестезия.
Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших каротидную эндартерэктомию, осложнения отмечены в 17 случаях (6,7%). По видам осложнения разделены на тромботические и общехирургические. Тромботические осложнения в виде тромбоза зоны реконструкции или тромбоэмболии интракраниальных ветвей у пациентов после КЭЭ развились у 5 больных (3,8%), после ЭКЭЭ – у 5 (4,0%). Общехирургические осложнения в виде напряженной гематомы шеи и лимфореи были у 2-х пациентов после КЭЭ (напряженная гематома – 1 (0,8%), лимфорея – 1 (0,8%). После ЭКЭЭ – у 5 пациентов (4,1%) выявлена напряженная гематома шеи.
У 10 больных (3,9%) в раннем послеоперационном периоде развились тромботические осложнения. 9 больным с очаговой неврологической симптоматикой в экстренном порядке выполнено дуплексное сканирование зоны реконструкции. Одному пациенту УЗДС не было выполнено вследствие крайне нестабильной интраоперационной и послеоперационной гемодинамики и развившейся тяжелой общемозговой симптоматикой, больной умер. По результатам УЗДС у 8 больных выявлен тромбоз зоны реконструкции, у одного пациента – оперированная ВСА проходима, технических дефектов в зоне реконструкции выявлено не было. 6 больных были повторно оперированы, выполнено протезирование ВСА синтетическим протезом. Время от появления первых симптомов ишемии головного мозга до повторной операции составило от 4-х часов до 1 суток. После повторных операций в двух случаях (33,3%) наступил полный регресс ишемии головного мозга, у четырех больных (66,7%) развился инфаркт головного мозга с тяжелым неврологическим дефицитом и последующим летальным исходом. Два пациента с тромбозом ВСА не были оперированы в связи с развитием обширного инфаркта головного мозга по данным РКТ. Один больной с тромбозом или тромбоэмболией интракраниальных ветвей ВСА лечился консервативно и был выписан с незначительным неврологическим дефицитом. Частота послеоперационного инсульта составила 3,1% (8 пациентов). Послеоперационная летальность составила – 1,9% (5 пациентов).
Число тромботических осложнений после каротидных реконструкций при различных степенях СМН было следующим: I ст. – 1 пациент (2,2%), II – осложнений не было, III – 5 (4,9%), IV – 4 (7,4%).
У 7 пациентов (2,7%) отмечены общехирургические местные осложнения. У 6 (2,4%) больных образовалась напряженная гематома шеи, что в 5 случаях потребовало выполнения повторных экстренных операций – ревизии послеоперационной раны, повторного дренирования. Источник кровотечения выявлен не был. У одного пациента (0,4%) развилась лимфорея из области послеоперационной раны.
Обсуждение и выводы. При анализе послеоперационных осложнений у больных со стенозами бифуркаций ВСА не выявлено достоверной зависимости числа ранних тромбозов ВСА от вида реконструкции ВСА (при КЭЭ – 3,8%, при ЭКЭЭ – 3,3%). Фактором риска развития ранних тромботических осложнений после реконструктивных операций на ВСА является исходная степень сосудисто-мозговой недостаточности, наиболее часто тромбозы ВСА выявляются у больных с 4 степенью СМН по классификации А.В. Покровского. При наличии очагового неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде показано экстренное выполнение дуплексного сканирования реконструированной артерии и решение вопроса в пользу повторной операции при выявлении тромбоза ВСА, так как регресс очаговой неврологической симптоматики после повторной операции наступает у трети пациентов 33,3%. При анализе результатов работы выявлено, что фактором риска развития такого осложнения, как напряженная гематома шеи, является эверсионная техника каротидной эндартерэктомии (4,1%). Для снижения частоты данного осложнения требуется выполнение общехирургических методов профилактики – наложения швов в зоне анастомоза с использованием фетровых прокладок при риске прорезывания стенок артерий, минимально травматичного обращения с тканями, тщательного выполнения гемостаза, адекватного активного дренирования раны.