Значение наружной сонной артерии в развитии ранних тромбозов после каротидной эндартерэктомии

И.С. Куранов

Государственное учреждение здравоохранения Тульской области «Тульская областная клиническая больница», Тула, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная эндартерэктомия, ранние тромбозы.


Цель исследования. Определить значение наружной сонной артерии (НСА) в развитии ранних тромбозов реконструированных артерий после каротидной эндартерэктомии, определить возможность хирургической профилактики ранних послеоперационных тромбозов.

Материал и методы. В отделении сосудистой хирургии Тульской областной клинической больницы с января 2007 г. по июнь 2010 г. выполнено 271 операция на каротидной бифуркации при атеросклеротическом стенозе внутренней сонной артерии (ВСА). Прооперировано 262 пациентов. Девяти пациентам выполнены двусторонние каротидные реконструкции. Возраст больных от 43 до 76 лет. Мужчин было 231 (70,4%), женщин – 40 (14,7%). В работе проводится анализ результатов 254 каротидных эндартерэктомий с использованием классической и эверсионной техники.

Классическая каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) с пластикой синтетической заплатой выполнена у 131 пациента (51,6%), каротидная эндартерэктомия эверсионной техникой (ЭКЭЭ) – у 123 (48,4%). Внутренний шунт использовался в 13 случаях (5,1%): у 12 пациентов при выполнении КЭЭ (9,2%), у одного больного при выполнении ЭКЭЭ (0,8%).

Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших каротидную эндартерэктомию, осложнение в виде тромбоза зоны реконструкции развилось в 9 случаях (3,5%). Время от окончания операции до появления очаговой неврологической симптоматики – от 1 часа до 30 часов. После КЭЭ тромбоз выявлен у 5 пациентов (3,8%), после ЭКЭЭ – у 4 больных (3,3%).

8 больным с очаговой неврологической симптоматикой в экстренном порядке выполнено дуплексное сканирование реконструированных артерий. По результатам УЗДС выявлен тромбоз зоны реконструкции. Одному пациенту УЗДС не было выполнено вследствие крайне нестабильной интраоперационной и послеоперационной гемодинамики и развившейся тяжелой мозговой комой, больной умер. 6 больных были повторно оперированы. Во время повторных операций выполнялась тщательная ревизия зоны реконструкции с целью выявления технических погрешностей каротидной эндартерэктомии. По результатам ревизии сонных артерий у всех пациентов подтвержден тромбоз сонных артерий. У одного пациента (16,7%) после ЭКЭЭ с использованием внутреннего шунта технических погрешностей в зоне реконструкции выявлено не было. Не было выявлено технических дефектов у одного пациента (16,7%) после КЭЭ с пластикой синтетической заплатой. У одного больного после ЭКЭЭ (16,7%) выявлена диссекция интимы ВСА в дистальном отделе с последующим тромбозом артерий. У 3 пациентов (50,0%), из которых 2 – после ЭКЭЭ и 1 – после КЭЭ с использованием внутреннего шунта, технических дефектов в устье ВСА и в дистальном отделе ОСА выявлено не было. У этих трех больных был выявлен тромбоз, исходящий из неадекватно дезоблитерированной наружной сонной артерии (НСА) с последующей окклюзией устья ВСА. У одного из этих пациентов во время первичной операции предпринималась попытка эндартерэктомии из НСА через отдельную артериотомию. Характер повторной операции у всех пациентов – протезирование ВСА 6-мм синтетическим имплантатом.

После повторных операций в двух случаях (33,3%) наступил полный регресс ишемии головного мозга, у четырех больных (66,7%) развился инфаркт головного мозга с тяжелым неврологическим дефицитом и последующим летальным исходом. Частота послеоперационного инсульта составила 3,1% (8 пациентов). Послеоперационная летальность составила – 1,9% (5 пациентов).

Обсуждение. При интраоперационном анализе причин ранних тромбозов после КЭЭ и ЭКЭЭ была выявлена относительно часто (50%) встречаемая причина тромбоза ВСА – неадекватно выполненная эндартерэктомия из наружной сонной артерии. В связи с этим, во время операций стало уделяться больше внимания на состояние НСА, степень и протяженность стеноза. В случаях, когда эндартерэктомия из НСА эверсионной техникой вызывала риск развития тромбоза ствола НСА, мы стали выполнять расширенную эверсионную эндартерэктомию с рассечением НСА и ВСА в дистальном направлении до 30 мм с последующим формированием дистальной бифуркации. Данная модификация позволяет под контролем зрения выполнить эндартерэктомию эверсионной техникой на большом протяжении как из ВСА, так и из НСА. Выполнено 27 каротидных эндартерэктомий с формированием дистальной бифуркации сонной артерии. Тромбозов раннего послеоперационного периода и летальных исходов не было.

Выводы. Ранние тромбозы зоны реконструкции после КЭЭ и ЭКЭЭ могут быть связаны с техническими дефектами в удалении атеросклеротической бляшки из ствола НСА. Для снижения риска развития тромбоза НСА при пролонгированном ее стенозе можно рекомендовать методику расширенной эверсионной каротидной эндартерэктомии с формированием дистальной бифуркации.