Клиническое применение интраоперационного ультразвукового мониторирования кровотока во время открытых и эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях

Г.И. Кунцевич, М.В. Кротенкова, С.И. Скрылев, В.Л. Щипакин, А.Ю. Кощеев, Р.Б. Медведев, Т.П. Щербакова, А.Н. Сергеева, М.М. Танашян

Научный центр неврологии РАМН, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сонная артерия, хирургическое лечение, мониторирование кровотока.


Цель исследования. Оценить возможности и ограничения интраоперационного мониторирования кровотока в средней мозговой, глазничной артериях во время основных этапов хирургического лечения стенозирующих поражений сонных артерий.

Материалы и методы. Клинический материал составили результаты комплексного обследования 100 пациентов со стенозом внутренней сонной артерии, в возрасте от 43 до 78 лет (средний возраст 65,6 ± 9 лет). В зависимости от вида вмешательства 100 пациентов были распределены на 2 группы. 1 группу составили 52 (52%) пациента, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) из внутренней сонной артерии (ВСА); каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) ВСА с использованием защитного устройства проведена 48 пациентам (48%) – 2 группа.

Объем исследования включал клинические данные с учетом оценки неврологического статуса на этапах лечения, результаты цветового дуплексного сканирования (ЦДС) ветвей дуги аорты, транскраниального дуплексного сканирования артерий виллизиева круга, интраоперационного мониторирования кровотока в средней мозговой либо глазничной артериях, а также диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию (ДВ-МРТ) головного мозга через 24 часа после вмешательства. Основные этапы интраоперационного мониторирования кровотока во время КЭЭ: в момент, в период пережатия общей сонной артерии (ОСА) и восстановления кровотока по реконструированному сосуду. Во время КАС: при проведении защитного устройства, доставки и раскрытия стента, в момент баллонной дилатации. Во время КЭЭ проводили трансорбитальное мониторирование кровотока в глазничной артерии (ГА) у 71% пациентов и для сравнения, в 29% – в средней мозговой артерии (СМА). Во всех наблюдениях КАС мониторирование кровотока осуществлялось в СМА на стороне вмешательства.

Результаты. Анализ степени сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов, которые являлись претендентами на выполнение КЭЭ и КАС, свидетельствовал о наличии хронической сосудисто-мозговой недостаточности (42% и 44%), ишемического инсульта в анамнезе (42% и 42%), бессимптомного течения заболевания (6% и 8%), практически в равном проценте случаев, в 10% и 6% наблюдений соответственно диагностировали ТИА. В зависимости от степени и распространенности атеросклеротического поражения ВСА, пациенты 1 и 2 групп были распределены следующим образом. Пациенты с окклюзией одной ВСА и стенозом 75% и более противоположной ВСА составили 4 (8%) и 3 (6,3%) наблюдения соответственно; с гемодинамически значимым стенозом обеих ВСА – 12 (23%) и 16 (33%); со стенозом одной ВСА более 70% и интактной или наличием стеноза менее 60% противоположной ВСА – 36 (69%) и 29 (60%) пациентов соответственно. Протяженность атеросклеротической бляшки (АСБ) достигала 20-29 мм у 60% пациентов обеих групп. У пациентов 1 группы в большем количестве случаев (38 наблюдений (72%)) АСБ по структуре были неоднородными с преобладанием гипо- и гиперэхогенного компонентов и в 20% случаев анэхогенные, гипоэхогенные, либо атеросклеротические бляшки с нарушением целостности покрышки, или наличием тромботических наложений. У пациентов 2 группы более чем в половине случаев (27 наблюдений (56%)) АСБ по структуре были однородные гипо- либо средней эхогенности, с наличием гиперэхогенного компонента и сохранением целостности покрышки.

Среди пациентов 1 группы исходные значения ЛСК в ГА в зависимости от степени и распространенности атеросклеротического поражения ВСА статистически достоверно не отличались и составляли в среднем 30±10,9 см/с. В момент выключения ОСА у 25 пациентов (48%) регистрировали снижение ЛСК более 50% и на 100% от исходного уровня, что явилось показанием для использования временного внутрипросветного шунтирования. В период пережатия ОСА у пациентов, оперированных с применением шунта значения ЛСК в ГА составляли в среднем 15 см/с, без шунта – 20 см/с. Значения ЛСК в СМА во время основных этапов мониторирования составили в среднем 80 см/с; 50 см/с и 63 см/с соответственно. После восстановления кровотока по реконструированной ВСА, показатели линейной скорости в ГА и СМА соответствовали диапазону нормальных значений. Сравнительный анализ эмболической ситуации в ГА и в СМА в момент восстановления кровотока по реконструированной артерии показал, что в 48% наблюдений в ГА микроэмболические сигналы (МЭС) не были зарегистрированы, воздушные – были отмечены в 22 случаях (46%), материальные – 2 (4%) (1 МЭС). В СМА воздушные МЭС были отмечены в 100% наблюдений и в 10 (20%) – в сочетании с материальными (1 МЭС). Из 10% пациентов 1 группы, у которых регистрировались материальные МЭС, появление новой очаговой неврологической симптоматики отмечено в 3 (5%) случаев (ОНМК). По дан-ным ДВ-МРТ свежие очаги ишемии головного мозга диагностированы в 14 (27%) случаях.

Во время КАС исходные значения ЛСК в СМА составляли 95±21,6 см/с. Гемодинамическая ситуация кратковременно, статистически значимо изменялась лишь в момент баллонной дилатации, средние значения ЛСК – 40±24 см/с. В 3 наблюдениях регистрировали УЗ-признаки развития вазоспазма. Анализ эмболической ситуации свидетельствовал о том, что в момент проведения защитной системы максимальное количество МЭС было зарегистрировано: воздушных на протяжении до 10 сердечных циклов, и до 2 материальных; в период доставки и раскрытия стента – воздушных МЭС на протяжении до 17 сердечных циклов, и до 17 материальных; в момент баллонной дилатации – воздушных до 14 сердечных циклов и материальных до 5. Из 41% пациентов 2 группы, у которых на ряду с воздушными были выявлены и материальные микроэмболы или зафиксированы признаки вазоспазма, новая очаговая неврологическая симптоматика развилась в 3 (6%) наблюдений, в виде ПНМК у 1 пациента и ОНМК у 2. Согласно данным ДВ-МРТ головного мозга у 24 (50%) пациентов диагностировали острые очаги ишемии мозга.

В заключение следует отметить, что данные интраоперационного мониторирования кровотока позволяют определить необходимость обеспечения мер по защите головного мозга, свидетельствуют о прогностической значимости в развитии ишемии головного мозга и позволяют уточнить механизм ее развития. Данные мониторирования в глазничной артерии во время КЭЭ информативны в оценке гемодинамической ситуации и, в меньшей степени, эмболической. Большое количество воздушных МЭС препятствует выявлению и уточнению количества материальных МЭС, наличие которых подтверждено результатами диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографией.