Эффективность лечебного плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных нарушений у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа

А.Н. Куликова, О.В. Осипова, Е.С. Неснова

ГОУ ВПО Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, Саратов, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз, плазмаферез.


В настоящее время ведется активный поиск новых средств и методов лечения больных с атеросклеротическим поражением сосудов на фоне сахарного диабета (СД). Для профилактики сосудистых поражений необходима коррекция гемокоагуляционных расстройств. Все чаще появляются сообщения о применении лечебного плазмафереза (ЛП) у данной категории больных (Панов В.Г., 2000; Шабалин В.А., 2000; Абляев Е.В., 2002).

Цель: изучить эффективность использования лечебного плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных нарушений у больных с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа.

Материалы и методы: из 512 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне СД II типа 59 (11,1%) выполнен курс ЛП. Возраст больных в среднем составил 63 (57; 66) года. Длительность заболевания (СД) – 7 (3; 15) лет. Продолжительность СД не превышала 10 лет у 32 (58%) больных, более 10 лет – у 23 (42%). Распределение пациентов в зависимости от степени компенсации обменных процессов: 7 (12%) больных – с компенсацией, 48 (81%) – с субкомпенсацией и 4 (7%) – с декомпенсацией обменных процессов. Средний уровень глюкозы (натощак) – 7,2 (6,2; 9,2) ммоль/л.

По итогам клинического, инструментального обследования больные СД разделены на две группы: I представлена 38 (64%) пациентами без критической ишемии нижних конечностей, II группа – 21 (36%) больным с КИНК. На сопоставимость групп по полу (p>0,05) указал метод Пирсона χ2: лиц мужского пола в I группе – 27 (71%), в II – 17 (81%), женщин в I группе – 11 (29%), в II – 4 (19%). Непараметрический критерий Манна-Уитни не обнаружил статистически значимых различий сформированных групп (p>0,05) по возрасту, длительности СД и уровню гликемии.

Диагностический скрининг: определяли уровень фибриногена (Р.А. Рутберг, 1961) до и после курса ЛП у всех пациентов и по группам (с наличием и отсутствием КИНК), уровень гликемии (ортотолуидиновый метод), уровень гликированного гемоглобина («Диабет-тест» АО «Фосфосорб», Москва). Всем пациентам выполнено УЗДГ или дуплексное ангиосканирование.

ЛП проводили гравитационным способом непрерывно на аппарате ПФ-0,5-04, либо дискретным способом (К26D, К36D) с использованием центрифуги. За каждую процедуру удаляли 30-35% объема циркулирующей плазмы с замещением коллоидами и кристаллоидами (1:1,5). Проводили стандартную системную гепаринизацию (10 000 МЕ). Курс лечения состоял в среднем из 2-3 процедур с интервалом в 6-8 дней.

Результаты, обсуждение: среди всех пациентов исходный средний уровень фибриногена составил 4,75 (4,00; 6,00) г/л. Экстракорпоральная терапия привела к быстрому уменьшению величины изучаемого показателя: итоговое среднее значение фибриногена – 4,25 (3,50; 5,25) г/л. Различие исходной и конечной величин данного гликопротеина статистически высокозначимо (p<0,001). У 14 пациентов (24%) снижения уровня фибриногена после ЛП не произошло. Выявленный факт связываем с наличием тяжелой сопутствующей патологии, которая могла способствовать быстрому образованию новых "порций" фибриногена, несмотря на эффективное его удаление. Наряду с этим, уровень фибриногена – белка острой фазы – является отражением связанных с СД грубых метаболических изменений, прогрессивно нараставших у ряда больных с декомпенсацией обменных процессов.

Исходная средняя величина уровня фибриногена составила в I группе (без КИНК) 4,50 (4,00; 5,50) г/л, в II группе – 5,75 (4,25; 7,25) г/л. У больных с КИНК величина фибриногена достоверно выше, чем у пациентов I группы (p<0,05). Итоговое среднее значение исследуемого показателя после ЛП у пациентов без КИНК – 4,00 (3,50; 4,75) г/л, у больных с КИНК – 5,00 (4,25; 6,00) г/л. Различие обозначенных групп по конечному уровню фибриногена достоверно (p<0,05). Очевидно, развитие грубых нарушений в системе гомеостаза при наличии критической ишемии обусловило сохранение более высоких значений фибриногена у пациентов II группы по сравнению с больными I группы.

Статистически высокозначимо (p<0,001) различие исходных и конечных средних величин уровня фибриногена у пациентов как I, так и II группы, что указывает на высокую активность ЛП.

Сниженный уровень данного гликопротеина после ЛП сохранялся в среднем около 8-9 месяцев. У 14 пациентов благодаря ЛП, выполняемому два раза в год в плановом порядке, удалось пролонгировать период консервативного лечения от 5 до 10 лет и сохранить нижние конечности.

Выводы:

  1. Лечебный плазмаферез является эффективным средством в коррекции гемокоагуляционных нарушений (гиперфибриногенемии) у больных облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа с начальными стадиями нарушения артериального кровообращения и при наличии критической ишемии нижних конечностей.
  2. Эксфузия избыточного фибриногена является важным фактором профилактики тромбообразования и прогрессирования атеросклеротического процесса у пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа.