Диагностика и лечение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета

Е.П. Кривощеков, А.А. Боклин, Т.А. Губанова, Г.И. Середина, И.А. Немченко, Е.М. Федорина

ММУ «Городская больница №8» г.о. Самара, МСЧ №14, Самара, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: облитерирующий атеросклероз, сахарный диабет, тактика лечения.


Актуальность. Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

Основными причинами у пациентов с сахарным диабетом (СД), приводящими к формированию диабетической стопы, являются периферическая нейропатия, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) и остеоартропатия. Данные изменения могут развиваться как изолированно, так и в сочетании.

Материалы и методы. В ММУ «Городская больница №8» работают кабинет «Диабетическая Стопа», дневной стационар при поликлинике, где проходят обследование и лечение пациенты с ОААНК на фоне СД. Это наиболее эффективная и экономически целесообразная форма работы. В кабинете «Диабетическая Стопа» исследуют тактильную чувствительность с помощью монофиламента. Температурную чувствительность оценивают при помощи персонального идентификатора Tip-Term. Порог болевой чувствительности определяется с помощью специальных стерильных одноразовых игл Neurotips. Вибрационную чувствительность оценивают с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц. Другие виды чувствительности и рефлексы определяют с помощью специального набора инструментов. Поражение периферических сосудов, особенно артерий стопы, сочетается с полинейропатией. Ее появление и прогрессирование способствует формированию атеросклеротического поражения по дистальному типу. Одновременно ишемия провоцирует повреждение нервных структур, обуславливая активизацию димиелизирующего процесса и его необратимый характер. Обязательным исследованием является ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей. Гемодинамически значимым является сужение просвета артерии на 50% и более. Клиническое значение имеет выявление «нестабильной бляшки».

В 2009 году прошли курс консервативного лечения 85 человек. В условиях дневного стационара было пролечено 47 пациентов (1 группа), 38 больных (2 группа), проходили консервативное лечение у хирурга поликлиники. В этих группах отмечались три клинические формы СДС: нейропатическая – 70%, ишемическая – 10%, нейро-ишемическая – 20%. В условиях дневного стационара больным 1 группы назначали альфа-липоевую кислоту внутривенно в течение 10 дней, после выписки из стационара они продолжали ее прием per os еще в течение 2 месяцев, 2 группа получала тиоктовую кислоту только per os в течение 2 месяцев. Всем больным, в 2 группах, назначались нейротропные витамины. В 1 группе ишемическая форма СДС отмечалась у 5 пациентов, во 2 группе – у 3 больных. Всем им назначали Весел Дуэ Ф 600 ЛЕ внутривенно капельно, в течение 10 дней, а после выписки из дневного стационара – per os по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 2 месяцев; во 2 группе – только per os по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 2 месяцев. Пациентам 1 группы внутривенно капельно по 20 мл в 300 мл изотонического раствора назначался актовегин в течение 10 дней, далее по 1 драже 3 раза в день в течение 1 месяца. Всем пациентам в обеих группах назначали: тромбо-Асс по 50 мг на ночь в течение 2 месяцев. Больные двух групп проходили физиотерапевтическое лечение: магнитное поле в постоянном и импульсном режиме с индукцией 10-15 мТ, ежедневно воздействуя на пораженные конечности в течение 10-20 минут. С явлениями ишемии процедуру проводили в начале на проксимальных отделах, а затем на дистальных. Всего выполнялось 10 процедур; импульсные токи. Длительность сеансов 10-15 минут. Общее количество 10 процедур.

Результаты. После проведенного курса лечения в течение двух месяцев улучшение состояния отмечено у всех пациентов в обеих группах. Через 6 месяцев после проведенной терапии: парестезии отмечены у 27 (57,4%) больных 1 группы и у 32 (84,2%) человек во 2 группе. Боли в икроножных мышцах в покое у 18 (38,3%) пациентов 1 группы, во 2 группе – у 21 (55,2%) больного, а также в икроножных мышцах и стопах после физической нагрузке – 29 (61,7%) человек 1 группы, во 2 группе – у 17 (44,8%) больных. Практически во всех случаях отмечено нарастание болевого синдрома в ночное время. Однако у пациентов 1 группы боли были продолжительными, а у больных 2 группы постоянными. Отмечалось чувство онемения в 1 группе у 41 (87,2%) больного, во 2 группе у 36 (94,7%) человек и жжения в ногах – у 14 (29,7%) пациентов 1 группы и у 15 (39,4%) больных во 2 группе. Аналогичные ощущения беспокоили этих лиц в кистях рук, но их частота и интенсивность были значительно ниже.

Выводы. Проведение комплексной консервативной терапии в условиях дневного стационара, оказывает многосторонний положительный эффект на состояние нервной и сосудистой систем у больных сахарным диабетом. Позволяет улучшить качество жизни пациентов и способствует сохранению достигнутых эффектов более длительный срок.