К вопросу реваскуляризации в хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы

В.А. Кисляков

Астраханская Государственная медицинская академия, кафедра общей хирургии, Астрахань, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабетическая стопа, осложнения, реваскуляризация.


Актуальность: В последнее десятилетие пристальное внимание специалистов обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Большая социальная значимость заболевания СДС состоит в том, что приводит к ранней инвалидизации. СДС обусловлен сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, приводящих к развитию гнойно-некротических поражений нижних конечностей, которые в 30-50% случаев заканчиваются высокой ампутацией. Нейроишемическая форма СДС наиболее сложна в лечении, так как комплексное хирургическое лечение должно быть направлено на устранение нескольких этиопатогенетических факторов. Причем не всегда возможна прямая реваскуляризация в силу тех или иных причин.

Цель: улучшение результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями нейроишемической формы синдрома диабетической стопы.

Материал и методы: Применен способ хирургического лечения гнойно-некротических осложнений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы (заявка №2009102225 (002815) приоритет от 23.01.2009 г., 28.01.2010 г. получено положительное решение), при котором производится непрямая стимуляция коллатерального кровотока на нижней конечности с коррекцией нейропатии и ликвидацией патологического очага. Способ апробирован на 21 больном при впервые возникшем гнойно-некротическом осложнении и на 7 больных с рецидивами гнойно-некротических осложнений, которые получали лечение в отделении гнойной хирургии МУЗ ГКБ №3 г. Астрахани в период 2005-2009 гг.

Способ заключается в том, что в зависимости от уровня стенозирующего поражения артерий нижней конечности выполняют РОТ по созданной методике. Далее, в области бугристости большеберцовой кости сверлом создают тоннель диаметром до 2,5 мм, глубиной 5 см, в который вводят катетер диаметром 2 мм (для выполнения послеоперационной регионарной анестезии и медикаментозной терапии), фиксируют его, затем производят декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва с рассечением связок тарзального канала с последующим оперативным вмешательством на патологическом очаге стопы. Способ апробирован на больных, которым было невозможно выполнение реконструктивной операции из-за распространенного поражения сосудистого русла, дистального уровня поражения или нарушения путей оттока (пациентам было отказано в оперативном лечении в отделении сосудистой хирургии). Возраст от 46 до 75 лет; мужчин – 8, женщин – 20. У 24 пациентов наблюдался дистальный тип поражения артерий нижних конечностей. У всех наблюдалась ишемия III А, Б – IVстепени по Фонтейн-Покровскому.

Результаты: В ближайшем послеоперационном периоде наблюдались следующие отрицательные результаты: в 3 случаях сочетанная операция не принесла успеха и через 5-10 дней была выполнена ампутация на уровне бедра (индекс резистентности и пульсативности не изменился); в трех случаях образовалась серома в области выполнения декомпрессионного эпиневролиза большеберцового нерва; одна больная умерла от инфаркта миокарда, острой левожелудочковой недостаточности. В остальных случаях – пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии, заживление первичным натяжением. Наблюдение в сроки 3, 6, 12, 18, 24 месяцев, показало, что у больных увеличилась скорость магистрального или коллатерального кровотока: увеличение индекса резистентности и пульсативности (причем первые субъективные признаки через 7-14 дней, а объективные через 3-6 месяцев), изменилась чувствительность стопы, уменьшились явления нейропатии и боли, как проявления «тоннельного синдрома», регрессировали трофические расстройства. В отдаленном послеоперационном периоде, через 12-24 месяца: одна больная умерла от повторного острого нарушения кровообращения по геморрагическому типу и двое больных от инфаркта миокарда. Остальные приходили на контроль через каждые 5-6 месяцев, получали курсы консервативной базовой терапии. Необходимо отметить, что с изменением биомеханики стопы у некоторых пациентов периодически появлялись мозоли и участки гиперкератоза, иногда подкожные гематомы в местах повышенного плантарного давления, которые удавалось разрешить консервативным путем.

Обсуждение: Способы непрямой реваскуляризации могут применяться у пациентов с нейроишемическим поражением при СДС при отсутствии возможности выполнения прямого восстановления кровотока. Варианты подобных операций могут применяться при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, так как имеется в ряде случаев положительный эффект.

Вывод: данный способ может быть использован у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, которым невозможно выполнение прямой реваскуляризации, так как позволяет у части пациентов сохранить опорную функцию конечности.