Полинейропатия у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета

А.С. Кислова, Е.М. Васильченко, Г.К. Золоев

ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального медико-биологического агентства России», Новокузнецк, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет, облитерирующие заболевания, полинейропатия.


Популяционные эпидемиологические исследования показали, что в год на каждую 1000 больных диабетом в 5-8% случаев проводится ампутация нижней конечности. Теплая потерявшая чувствительность стопа, имеет гораздо больший риск образования язвы, чем холодная вследствие ишемии, но сохранившая чувствительность.

Цель исследования: сравнение тяжести течения полинейропатии нижних конечностей у больных с ДПН и с облитерирующими заболеваниями артерий (ОЗА) нижних конечностей.

Материалы и методы: в отделении сосудистой хирургии обследовано 111 больных с сахарным диабетом 2 типа (56 женщин – 50,5% и 55 мужчин – 49,5%). У всех пациентов диабетическая полинейропатия сочеталась с ишемией нижних конечностей II-IV степени (классификация А.В. Покровского, 1979). Возраст больных варьировал от 44 до 83 лет (средний 63 года).

Группу сравнения составили 38 больных с ОЗА (8 женщин – 21% и 30 мужчин – 79%), степень ишемии нижних конечностей также соответствовала II-IV степени. Возраст больных был от 44 до 85 лет (средний возраст 61 год).

Количественная оценка выраженности симптомов диабетической нейропатии производилась с помощью шкалы неврологических симптомов (NSS). Для объективной оценки было проведено неврологическое обследование больных по шкале нейропатического дисфункционального счета (NDS). Исследование температурной чувствительности проводилось с помощью ручки металлического неврологического молоточка, болевая чувствительность определялась путем нанесения укола иглой; порог тактильной чувствительности оценивался при помощи волокон ваты и порог вибрационной чувствительности определяли с помощью неврологического камертона (128 Гц). Степень поражения периферических нервов нижних конечностей определяли методом электромиографии (ЭМГ).

Результаты: в группе больных ДПН по шкале NSS выявлена умеренная нейропатия у 20 (18,1%) больных, выраженная – у 42 (37,8%) и тяжелая – у 49 (44,1%). В группе больных ОЗА отсутствие признаков полинейропатии выявлено у 13 (34,2%), умеренная нейропатия определена у 13 (34,2%), выраженная – у 6 (15,8%) и тяжелая – у 6 (15,8%) человек. Обследование больных ДПН по шкале NDS: норма рефлексов определена у 1 (0,9%), снижение – у 89 (80,2%) и отсутствие – у 21 человек (18,9%). Исследование рефлексов в группе ОЗА: норма – у 16 (42,1%), снижение – у 16 (42,1%) и отсутствие – у 6 больных (15,8%). Выраженность субъективной симптоматики и снижение рефлексов в изучаемых группах более выражено в группе больных ДПН при р < 0,001.

Нарушение чувствительности по шкале NDS грубого характера отмечено у 74 (66,7%) в группе ДПН, значительно снижена вибрационная чувствительность у 73 обследуемых пациентов (66,1%). Нарушение чувствительности по шкале NDS грубого характера отмечено у 11 человек (28,9%) с ОЗА, вибрационной чувствительности у 13 (34,2%).

При ЭМГ-диагностике: при исследовании моторных волокон малоберцового нерва выявлено в группе ДПН снижение амплитуды М-ответа у 95% больных (78,9% группа ОЗА), снижении СРВм у 56% обследуемы пациентов (21% в группе ОЗА), поражение терминалей – у 45,9% (47,3% в группе сравнения) и проксимальное поражение у 65,8% (28,9% у больных ОЗА). Исследование сенсорных волокон n. peroneus, n. tibialis выявило умеренную или грубую демиелинизацию нервов у 96,3% обследуемых больных (73,6% в группе сравнения).

У 68 больных (61,3%) диабетом наблюдалось изменение окраски кожных покровов нижних конечностей различного характера: синюшность, сухость, периодическая багровость, отечность, пигментация; в группе сравнения изменение кожных покровов было выявлено у 3 больных (9,7%).

Обсуждение: Таким образом, выявлено, что субъективная симптоматика полинейропатии нижних конечностей снижена у больных с ОЗА, что не исключает наличия нейропатии и ее коррекции. У больных с сахарным диабетом неврологическое исследование выявляет и инструментальное доказывает поражение моторных волокон периферических нервов нижних конечностей на фоне развития и прогрессирования диабетической полинейропатии, тогда как на фоне атеросклероза артерий нейропатия носит преимущественно сенсорный характер.

Поражение кожных покровов пациентов с ДПН свидетельствует о поражении вегетативных волокон, что происходит в результате ухудшения секреции потовых желез: кожа становится сухой, ломкой и более восприимчивой для повреждений.

Выводы:

  1. У больных с хронической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета превалирует грубое поражение периферических нервов. Субъективная оценка жалоб в группе больных с ОЗА значительно снижена, что не исключает прогрессирование нейропатии ишемического характера.
  2. ЭМГ метод выявляет признаки полинейропатии нижних конечностей у 96,3% больных сахарным диабетом 2 типа. В результате ЭМГ-исследования выявлено преимущественное поражение терминалей нервов при полинейропатии у больных ОЗА, нежели проксимальных отделов как у больных с ДПН.
  3. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей имеет смешанный характер (сенсорно-моторно-вегетативная форма), тогда как полинейропатия на фоне ишемии конечности имеет преимущественно сенсорный характер.