Профилактика рецидива венозных тромбоэмболических осложнений непрямыми антикоагулянтами

А.И. Кириенко, С.Г. Леонтьев, Е.И. Селиверстов, Л.Л. Гусев

Кафедра факультетской хирургии РГМУ, Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: венозные тромбозы, рецидив, варфарин.


Общеизвестный факт, что варфарин весьма эффективен для профилактики рецидива острых венозных тромбозов (ОВТ) и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). Несмотря на то, что препарат существует с начала 50-х годов прошлого века, многие врачи не достаточно осведомлены о принципах его использования, а боясь осложнений заменяют варфарин другими, мало эффективными средствами. Это порождает массу серьезных осложнений: ретромбозы либо кровотечения, поддерживает ошибочное мнение об опасности назначения препарата. Тем не менее в 2006 г. 18,6 миллионам американцев с целью профилактики тромбоэмболических осложнений был прописан варфарин. Авторы сообщают о минимальном числе осложнений при соблюдении алгоритма вторичной профилактики ОВТ и ТЭЛА. Последнее соответствует результатам исследования эффективности и безопасности вторичной профилактики ОВТ и ТЭЛА варфарином, полученными специалистами нашей клиники.

Материалы и методы: в анализе эффективности и безопасности лечения у больных, перенесших тромбоз в системе нижней полой вены и тромбоэмболию легочной артерии, принимали участие 1830 пациентов в период с 2004 по 2010 гг. До начала терапии всем пациентам выполняли: ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей с цветовым картированием кровотока, при этом у 366 (20%) пациентов тромб располагался в берцово-подколенном сегменте, у 1464 (80%) – в бедренно-подвздошном. Правосторонняя локализация выявлена у 670 (36,6%), левосторонняя у 1079 (59%), а двустороннее поражение у 80 (4,4%) пациентов. Неокклюзивный характер проксимальной части обнаружен у 670 (36,6%) пациентов, окклюзивный – у 1129 (61,7%). Контрольное ультразвуковое ангиосканирование выполняли на 14-е сутки и через 3-6 месяцев. С целью верификации тромбоэмболии легочных артерий у 257 больных выполняли перед началом терапии перфузионную сцинтиграфию легких либо рентгеноконтрастные методы исследования (ангиопульмонография, компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным болюсным усилением). 213 из них с массивной ТЭЛА был проведен тромболизис стрептокиназой. В качестве лабораторного контроля проводимой профилактики использовали определение уровня МНО. В качестве прямых антикоагулянтов использовали гепарины различной молекулярной массы. В исследовании был применен ранний и отсроченный режимы назначения варфарина. Прямые антикоагулянты отменяли при достижении МНО ≥ 2,0. Вторичную профилактику рецидива венозного тромбоза непрямыми антикоагулянтами проводили на протяжении 3-6 месяцев либо более длительное время, в зависимости от уровня тромбоза, способа хирургической профилактики ТЭЛА и причин его вызвавших. Оценка эффективности и безопасности проводимой терапии основывалась на отсутствии признаков нарастания уровня тромбоза, отсутствия признаков легочной эмболии, либо кровотечения любой интенсивности.

Осложнения:

  • Геморрагические осложнения (9.5%) – возникали при передозировке варфарином на фоне использования других лекарственных средств, потенцирующих его действие; при проведении хирургических вмешательств без предварительной отмены варфарина и перевода больного на прямые антикоагулянты; при неадекватном контроле значений МНО.
  • Ретромбозы (5.5%) – возникали только при преждевременной отмене варфарина, когда пренебрегали общепринятыми положениями о длительности вторичной профилактики: протяженность тромбоза и причины его вызвавшие.

Заключение: Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности профилактики рецидива венозных тромбоэмболических осложнений при адекватно проводимыми назначениями дозы варфарина, их коррекции и лабораторным контролем. Имеющиеся осложнения возникали лишь в случаях грубого нарушения правил использования варфарина.