Анализ результатов лечения больных с нарушенными аневризмами брюшной аорты в общехирургических стационарах. Собственные данные

А.Ф. Квитко

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: брюшная аорта, аневризма, хирургическое лечение.


Автор располагает опытом лечения 62 больных с аневризмами брюшного отдела аорты. Все они поступали в порядке неотложной помощи в общехирургические стационары города под флагом острой хирургической патологии брюшной полости.

Цель исследования: Представить ретроспективное исследование результатов лечения с анализом особенностей клинического течения и исходов оперативных вмешательств, выполненных у 28 пациентов с разрывом абдоминальной части аорты в условиях общехирургических отделений городских стационаров.

Материалы и методы: Во время оказания консультативной помощи диагноз аневризматического поражения брюшной аорты был подтвержден у 62 пациентов в возрасте от 53 до 85 лет, средний возраст – 74,2 года. Соотношение мужчин и женщин 3:1. Среди факторов риска отмечалась стойкая артериальная гипертензия (78,4;%), ИБС (88,2%), хроническая церебральная ишемия (28,7%), значительное снижение функции почек (19,3%), а также аневризматическо-стенотические поражения со стороны артерий нижних конечностей, имевший место у каждого второго больного. У 19 (30,6%) чел. аневризмы находились в стадии формирования и не проявляли признаков нарушенности. Локализация аневризмы у 15 чел. приходилась на инфраренальный отдел аорты, у 4 – поражение распространялось выше уровня почечных артерий. Большинство из этой группы пациентов (11) были переведены в ангиохирургическое отделение клиники для планового хирургического лечения. У 43 больных были выявлены характерные признаки разрыва: коллапс, внезапные сильные боли в животе с ощущением пульсации, интенсивные боли в пояснице, больше слева, реже боли в области пупка (при истончении передней полуокружности стенки аорты). Клиническая картина при этом стремительно нарастает и фактор времени в таких случаях становится решающим. Больные (15 чел.), поступившие в стационар с опозданием в крайне тяжелом состоянии, умерли в ближайшие часы с момента госпитализации до приезда ангиохирурга (8). 7 пациентам в операции было отказано из-за терминального их состояния. Всего оперировано 28 больных, в основном в пределах 13±3,5 часа после поступления. В большинстве случаев оперативное вмешательство выполнялось уже на фоне выраженной гипотонии, что являлось неблагоприятным фактором в плане усугубления гипоксических процессов в организме в целом. Дефекты в стенке аорты чаще локализовались по левой полуокружности мешка с массивным кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку. Их размеры составляли в среднем от 1,0-1,5 до 5,0-6,0 см. Размеры аневризматического расширения колебались от 4,0-5,0 до 17,0-18,0 см. Операция выполнялась по стандартной методике, заканчивалась вариантом аортобедренного протезирования. В ходе операции и в ближайшие часы по ее окончании умерли 8 пациентов.

В течение ближайших 5 суток после хирургического вмешательства умерло 7 оперированных, в последующие сроки от 5 до 10 суток умерли еще 5 больных. Таким образом, суммарная летальность в группе больных с нарушенными аневризмами брюшной аорты, которым оказывалась хирургическая помощь в городских стационарах, составила 79,1%; между тем, как при плановых или угрожающих разрывом аневризмах в клинике она была равна 4,3%. Основными причинами смерти следует считать прежде всего невосполненную кровопотерю, сердечно-легочные осложнения и почечную несостоятельность, усугубляющуюся в условиях циркуляторной и тканевой гипоксии. Следует отметить, что в группу летальных случаев вошли исключительно лица старше 66 лет. Среди выживших пациентов (9) обращает на себя внимание следующий факт: все они получали для восполнения кровопотери наряду с донорской (различных сроков хранения) крови, свежую («теплую») донорскую кровь. Во время самой операции до 400 мл одногруппной и одноресусной крови и в последующие 3-4 дня по 300-350 мл. Наблюдения показывают, что такая тактика порой разительно меняет состояния этих больных и они начинают уверенно выходить из состояния нарушенного гипоксией гомеостаза.

Выводы: В основе причин гибели больных с нарушенными аневризмами брюшной аорты лежат прежде всего волемические и гипоксические нарушения, связанные с массивной кровопотерей. Дефицит ОЦК, возникающий при этом, ведет к выраженным изменениям гомеостаза, что обусловливает необходимость проведения срочной и адекватной коррегирующей инфузионно-трансфузионной терапии. Безусловно, значительно затрудняют реализацию такой терапии сама экстренность ситуации, а также сопутствующая патология у этой категории больных. Тем не менее для того, чтобы хоть как-то улучшить удручающую статистику летальности при этих осложнениях, помимо своевременной диагностики и совершенства техники операции, надо постоянно совершенствовать реанимационно-анестезиологическое обеспечение как в ходе операции, так и в послеоперацонном периоде, прибегая в том числе и (когда это возможно) к дробным гемотрансфузиям свежей донорской крови.