Гибридные оперативные вмешательства при многоуровневых поражениях брахиоцефальных артерий

А.А. Карпенко, В.Б. Стародубцев, М.А. Чернявский, Т.Е. Виноградова, А.М. Чернявский

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий», Новосибирск, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: брахиоцефальные артерии, многоуровневое поражение, гибридная операция.


Цель: уточнить показания к гибридным операциям и оценить эффективность гибридных хирургических вмешательств на брахиоцефальных артериях у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью.

Материалы и методы: В настоящее исследование включено 11 пациентов, которым в 2008-2009 г. выполнялись гибридные хирургические вмешательства на брахиоцефальных артериях. Мужчин было 9, женщин – 2. Средний возраст пациентов составил 59±6,5 лет. У всех пациентов причиной окклюзионного поражения был атеросклероз.

Всем пациентам до операции проводилось дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий на аппарате «Acuson Sequoia» и мультиспиральная компьютерная ангиография ветвей дуги аорты на компьютерном томографе Toshiba Aquilion One. Степень стеноза внутренней сонной артерии оценивалась согласно рекомендациям NASCET и ECST. При выборе показаний к операции учитывали гемодинамическую значимость стеноза артерии (более 60%) и степень эмбологенности бляшки (наличие изъязвлений, транзиторных ишемических атак).

Все операции выполнялись под местной анестезией из стандартного оперативного доступа к бифуркации сонных артерий. Первым этапом выполняли стентирование сонных артерий или брахиоцефального ствола. После ликвидации проксимального стеноза и контрольной ангиографии выполнялась каротидная эндартерэктомия.

Результаты исследования: У 8 пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы устья левой внутренней сонной артерии (75% по ECST) в сочетании с критическим стенозом левой общей сонной артерии. У 2 пациентов стеноз устья правой внутренней сонной артерии (74% по ECST) сочетался с критическим стенозом брахиоцефального ствола. В одном случае стеноз 75% устья внутренней сонной артерии сочетался со стенозом 70% дистального экстракраниального участка патологически извитой внутренней сонной артерии.

Восьми пациентам выполнено стентирование стеноза левой общей сонной артерии в сочетании с каротидной эндартерэктомией (в 5 случаях с использованием эверсионной техники ввиду наличия патологической извитости левой внутренней сонной артерии). В 2 случаях выполнена каротидная эндартерэктомия из правой внутренней сонной артерии со стентированием критического стеноза брахиоцефального ствола.

Одному пациенту с тандемным стенозом левой внутренней сонной артерии в сочетании с патологической извитостью выполнено стентирование дистального стеноза в сочетании с эверсионной каротидной эндартерэктомией.

В одном случае у пациента с ишемическим инсультом в анамнезе после выполнения стентирования левой общей сонной артерии на этапе каротидной эндартерэктомии возникла спутанность сознания, слабость в правой половине тела (индекс ретроградного давления был пограничный – 0,4). Операция выполнялась по «классической» методике, был установлен внутрипросветный шунт, после чего неврологическая симптоматика была купирована. В раннем послеоперационном периоде неврологического дефицита зарегистрировано не было.

Местные неврологические осложнения в виде повреждения подъязычного нерва (hypoglossal nerve) зафиксированы у 1 пациента с высокой патологической извитостью.

Других осложнений после проведенных гибридных оперативных вмешательств не отмечено.

При контрольном дуплексном сканировании артерий шеи в послеоперационном периоде в сроки от 3 до 6 месяцев зафиксирована адекватная коррекция кровотока по сонным артериям.

Выводы:

  1. Критический стеноз брахиоцефального ствола или общей сонной артерии в сочетании с критическим ипсилатеральным (ipsilateral) стенозом внутренней сонной артерии является показанием к гибридным хирургическим вмешательствам.
  2. Использование гибридных технологий позволяет эффективно устранять многоуровневые критические стенозы брахиоцефальных артерий из стандартного доступа к бифуркации общей сонной артерии.