Реконструктивные операции на наружной сонной артерии при окклюзии внутренней сонной артерии

Ш.И. Каримов, Р.Д. Суннатов, А.А. Ирназаров, Х.К. Алиджанов

Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сонная артерия, реконструктивные операции.


Цель: изучить особенности мозговой гемодинамики у больных с окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) и ее динамику на этапах хирургического лечения.

Материал и методы: изучены результаты хирургического лечения 42 больных с окклюзией ВСА, находившихся на стационарном лечении в отделении ангионеврологии 2 клиники ТМА за период с 2006 по 2010 годы. Мужчин было 30 (71,4%), женщин – 12 (28,6%). Средний возраст пациентов составил 51,7±5,3 лет. У 36 (85,7%) больных в анамнезе отмечен ишемический инсульт, у 6 (14,3%) – дисциркуляторная энцефалопатия. Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 8 лет, составляя в среднем 8,6±3,4 месяцев с момента появления первых симптомов.

Степень тяжести патологии оценивалась по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), дуплексного сканирования (ДС) брахиоцефальных артерий (БЦА), транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС), мультислайсной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА). До и после лечения по результатам УЗДГ определялись Vmax (максимальная систолическая скорость кровотока) по поверхностной височной (ПВА) и надблоковой артериям (НбА), направление кровотока по НбА, а также оценивался неврологический статус больных. Посредством ТКДС определяли скоростные характеристики внутримозгового кровотока, величину церебрального перфузионного резерва (ЦПР), приоритетные пути внутричерепной коллатеральной компенсации.

По исходному варианту Виллизиева круга пациенты были разделены на 2 группы: I группа – 19 (45,2%) больных, у которых выявлен замкнутый Виллизиев круг; II группа – 23 (54,8%) больных с разомкнутым Виллизиевым кругом. У всех больных также изучены состояния контралатеральной ВСА и проходимость позвоночных артерий (ПА).

Под интубационным наркозом выполнялась операция – резекция и перевязка ВСА, эндартерэктомия из общей и наружной сонной артерии с наложением расширяющей заплаты на наружной сонной артерии (НСА).

Результаты: у всех больных I группы выявлено поражение контралатеральной ВСА, в среднем степень стеноза составило 58,7±5,8%. У 3 (15,8%) из них имелась окклюзия контралатеральной ВСА. У одного больного этой группы также выявлена окклюзия одной ПА. При изучении мозговой гемодинамики в данной группе больных было отмечено, что направление кровотока по НбА не изменялось после оперативного вмешательства, отмечалось достоверное увеличение скорости кровотока (таблица 1). При ТКДС после хирургического вмешательства отмечено увеличение скорости кровотока по средней мозговой артерии (СМА) с 64,75±3,6 см/с до 81,1±4,75 см/с (p<0,05). При анализе результатов ближайшего послеоперационного периода в I группе у 18 (94,7%) больных отмечено клиническое улучшение неврологического статуса. В 1 (5,3%) случае после операции развился повторный ишемический инсульт, но в результате консервативной терапии отмечен регресс неврологической симптоматики с последующим благоприятным исходом.

Во II группе больных в 3 (13%) случаях выявлено отсутствие поражения контралатеральной ВСА, в 5 (21,7%) случаях – окклюзия одной ПА. У 7 больных в данной группе после оперативного лечения отмечается изменение направления кровотока в НбА по сравнению с исходным. У 4 (17,4%) больных, у которых отсутствовал кровоток по НбА, после хирургического вмешательства появился ретроградный кровоток (таблица 1). При ТКДС скорость кровотока по СМА возросла с 51,4±5,7см/с до 59,3±8,6см/с (p>0,05). Анализ результатов ближайшего послеоперационного периода во II группе показало, что клиническое улучшение неврологического статуса отмечено у 17 (73,9%) больных. У 5 (21,7%) больных неврологический статус остался без изменений.

Таблица 1. Направления и скорость кровотока по НбА до и после хирургического вмешательства.

Груп-
пы		 Направление
(до операции)		 Направление
(после операции)		 Vmax (кГц)
Через
1 день		 Через
3 дня		 Через
8 дней		 Через
1 мес.		 Через
3 мес.		 Через
6 мес.
I гр.
(n=19) 		Ретро-
градный кровоток
(n=18)
1,38±0,3 		Ретро-
градный
кровоток 		2,46±0,7
(n=18) 		2,28±0,6
(n=18) 		2,49±0,6
(n=18) 		2,47±0,5
(n=18) 		2,46±0,5
(n=18) 		2,43±0,5
(n=18)
Антеградный
кровоток 		– – – – – –
Антеградный кровоток
(n=1)
0,8 		Ретро-
градный
кровоток 		– – – – – –
Антеградный
кровоток 		1,4
(n=1) 		1,5
(n=1) 		1,5
(n=1) 		1,5
(n=1) 		1,8
(n=1) 		2,0
(n=1)
II гр.
(n=23) 		Ретро-
градный кровоток
(n=13)
0,97±0,3 		Ретро-
градный
кровоток 		1,68±0,3
(n=10) 		1,85±0,3
(n=10) 		1,85±0,3
(n=10) 		1,87±0,3
(n=10) 		1,87±0,2
(n=10) 		1,67±0,4
(n=10)
Антеградный
кровоток 		1,26±0,2
(n=3) 		1,33±0,1
(n=3) 		1,3±0,13
(n=3) 		1,37±0,2
(n=3) 		1,33±0,2
(n=3) 		1,33±0,2
(n=3)
Антеградный кровоток
(n=6)
1,1±0,33 		Ретро-
градный
кровоток 		1,52±0,5
(n=4) 		1,68±0,5
(n=4) 		1,75±0,6
(n=4) 		1,73±0,6
(n=4) 		1,75±0,6
(n=4) 		1,75±0,6
(n=4)
Антеградный
кровоток 		1,6±0,05
(n=2) 		1,6±0,05
(n=2) 		1,6±0,05
(n=2) 		1,5±0,1
(n=2) 		1,6±0,05
(n=2) 		1,6±0,05
(n=2)
Отсутствие кровотока
(n=4)		 Ретро-
градный
кровоток 		1,4±0,3
(n=4) 		1,38±0,3
(n=4) 		1,42±0,3
(n=4) 		1,45±0,3
(n=4) 		1,48±0,3
(n=4) 		1,48±0,3
(n=4)
Антеградный
кровоток 		– – – – –  

Выводы: для изучения мозговой гемодинамики у больных с окклюзией ВСА и ее динамику на этапах хирургического лечения необходимо проводить периорбитальную допплерографию и ТКДС. Посредством операции резекция и перевязка ВСА, эндартерэктомия из общей и наружной сонной артерии с наложением расширяющей заплаты на НСА можно существенно изменять внутримозговую гемодинамику. Изменения мозговой гемодинамики зависит от состояния Виллизиева круга, состояния контралатеральной ВСА и проходимости ПА. При адекватной выполненной операции отмечается усиление скорости кровотока по НбА с первых дней послеоперационного периода, и именно у этих больных происходит наиболее быстрый регресс неврологического дефицита.