Бедренно-берцовые и стопные реконструкции у больных с язвами и некрозами голени и стопы на фоне критической ишемии нижних конечностей

И.М. Калитко, В.И. Коваленко, А.А. Матвиенко, Е.В. Стругайло, З.В. Казьмин

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии РМАПО (Москва), МУЗ «Клинская городская больница» (Клин Московской области)

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: критическая ишемия, осложнения, реконструктивная хирургия.


Цель: Проанализировать результаты бедренно-берцовых и стопных артериальных реконструкций у 144 больных с некрозами и язвами стопы и(или) голени при дистальных артериальных поражениях, оперированных в период с 2008 по 2009 гг. в хирургическом отделении №2 Клинской городской больницы.

Материалы и методы: Изучены результаты хирургического лечения 144 больных с некрозами и язвами стопы и(или) голени при дистальных артериальных поражениях в период с 2008 по 2009 гг.

Возраст больных был от 29 до 88 лет. 66 (46%) составили больные в возрастной группе от 55 до 75 лет. 51 (35%) составили больные в возрастной группе старше 75 лет. Остальные 27 (19%) составили пациенты в возрастной группе от 29 до 55 лет.

Основными причинами критической ишемии в 58 (40%) случаев явился атеросклероз. В 49 (34%) случаев – диабетическая макроангиопатия. В 19 (13%) – постэмболическая окклюзия и в 18 (13%) – облитерирующий тромбангиит.

Было выполнено 98 бедренно-берцовых или бедренно-стопных шунтирования по методике in situ; 26 бедренно-берцовых шунтирования аутовеной и 20 бедренно-дистальных шунтирований составным аутовенозным шунтом. При этом в 14 случаях выполнено многоэтажное шунтирование и в 19 случаях выполнено бедренно-дистальное аутовенозное шунтироване с наложением дистальной артерио-венозной фистулы.Во всех случаях мы выполняли вальвулотомию и располагали вену в ортотопической позиции. Особенностями операций являлись ультразвуковой контроль артериовенозных сбросов и скорости кровотока в воспринимающей артерии. При формировании дистальных анастомозов всегда использовалась микрохирургическая техника с увеличением 10-20Х. Проходимость шунтов изучалась при контрольном дуплексном сканировании через 1,6 и 12 месяцев после операции.

Результаты: Лучшие непосредственные результаты достигнуты при выполнении бедренно-дистальных реконструкций по методике in situ. Полная реваскуляризация достигнута у 96% больных. Результаты шунтирования аутовеной с другой ноги несколько хуже 89% проходимых шунтов через месяц. В течении года удалось сохранить проходимость шунтов in situ составила 89%, других вариантов 80%. В течение года удалось сохрантиь конечность у 128 (89%) пациентов с исходными некрозами и язвами и у 16 (11%) больных выполнена ампутация голени.

Обсуждение: Показаниями к бедренно-дистальному шунтированию по методике in situ считаем наличие критической ишемии с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента и наличие пригодной для использования в качестве аутовенозного шунта большой подкожной вены: диаметр не менее 1,5 мм с стволом до лодыжки, без варикозной трансформации и признаков перенесенного флебита.

При атеросклеротических поражениях и постэмболичеких окклюзиях применяли следующую хирургическую тактику: в перую очередь выполнение реваскуляризирубщей операции; на втором этапе выполненние некрэктомии; на третьем этапе пластические операции направленные на закрытие раневых дефектов на фоне восстановленного в конечности кровотока.

Хирургическая тактика при диабетической макроангиопатии с синдромом диабетической стопы обусловлена частой инфицированностью мягких тканей анаэробной флорой. По-этому на первом этапе этапе выполнялись операции направленные на санацию инфицированных тканей. На втором этапе производились реваскуляризирующии операции и третьим этапом закрытие раневых дефектов голени и стопы.

При облитерирующем тромбангиите на первом этапе проводилась противовоспалительная тарапия направленная на купирование аутоимунного воспаления, в том числе использовалась пульс-терапия депо-преднизалонами в течении трех дней. После купирования аутоимунного процесса выполнялись симпатэктомии и некрэктомии. При низкой эффективности указанных выше мер выполнялись реваскуляризирующии операции, как правило, с формированием дистальных разгрузочных артериовенозных фистул между воспринимающей артерией и сопровождающей веной на расстоянии 5-10 см от дистального микроанастомоза.

Выводы: Применение микрохирургической техники при формировании дистального анастомоза улучшает непосредственные результаты берцовых и стопных реконструкций

При выполнении бедренно-берцовых и стопных шунтов необходим ультразвуковой интраоперационный контроль для выявления артериовенозных сбросов и оценки периферического сопротивления.