Тактика оперативного лечения больных с мультифокальным поражением артерий и наличием критической ишемии нижних конечностей

Ю.И. Казаков, Д.В. Федерякин, М.А. Страхов, Н.Ю. Казакова

ГОУ ВПО Тверская Государственная медицинская академия, Тверь, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: мультифокальный атеросклероз, критическая ишемия, оперативное лечение.


У больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и артерий нижних конечностей в сочетании с ИБС сопутствующее поражение брахиоцефальных артерий встречается в 30-67%. Это обусловливает трудности в выборе тактики оперативного лечения. К тому же наличие интоксикации с ишемизированной конечности, вызывая спазм сосудов коронарного русла, может спровоцировать острый коронарный синдром.

Цель работы. Определить этапность оперативного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующим поражением брахиоцефальных и коронарных сосудов.

Материалы и методы. Обследован 51 пациент с мультифокальным атеросклеротическим поражением артерий и наличием критической ишемии нижних конечностей. У всех больных имела место ИБС. II ФК стенокардии диагностирован у 32 человек (62,4%), III ФК – у 19 (37,6%), ПИКС – у 18. Низкие показатели фракции выброса (45,4±1,1%) зарегистрированы у 23 (45%) больных. Все пациенты страдали критической ишемией нижних конечностей: ишемический отек – у 29, трофические язвы голени и стопы – у 26, сухой некроз пальцев стопы – у 20 больных. Тактика оперативного лечения и выбор анестезиологического пособия у исследуемых пациентов определялась состоянием коронарно-миокардиального резерва по данным ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина.

Результаты. Наиболее тяжелой группе пациентов (39 человек) с низкими показателями коронарно-миокардиального резерва (ФВ 46,3±0,9%, выраженная гипертрофии ЛЖ 1,8±0,03 мм) первым этапом выполнялась каротидная эндартериоэктомия под регионарной анестезией. 12 пациентам была выполнена одномоментная реконструкция двух артериальных бассейнов: КЭ и аорто-бедренное шунтирование у 7 человек, КЭ и бедренно-подколенное шунтирование у 5 человек. В качестве анестезиологического пособия данным пациентам применялась двухуровневая регионарная анестезия.

При анализе данных ЭхоКГ в послеоперационном периоде у 34 больных после КЭ существенного ухудшения состояния коронарно-миокардиального резерва зарегистрировано не было. Этим лицам через 8-12 суток были выполнены реконструктивные операции на артериях нижних конечностей. У 5 лиц имело место ухудшение показателей пропульсивной работы сердца – КДО увеличился на 8%, КДР сократился на 9%, ФВ снизилась на 9% и регистрировалась высокая степень ГЛЖ (более 1,8 мм). Эти больные были направлены для проведения вторым этапом операции на коронарных и магистральных артериях нижних конечностей. Восстановление коронарно-миокардиального резерва у пациентов, перенесших одномоментные операции на двух артериальных бассейнах, выявлено в среднем через 23-32 суток. Послеоперационных осложнений и летальности не зарегистрировано. Данные пациенты в дальнейшем были направлены на реваскуляризацию коронарных артерий.

Выводы. Таким образом, больные с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, критической ишемией нижних конечностей и наличием тяжелых форм ИБС составляют группу высокого оперативного риска. Тактика хирургического лечения таких пациентов во многом определяется состоянием коронарно-миокардиального резерва. Первым этапом целесообразно проводить каротидную эндартериоэктомию под регионарной анестезией. Выполнение одномоментных реконструктивных операций на двух артериальных бассейнах (брахиоцефальные артерии и сосуды нижних конечностей) более оправдано в условиях двухуровневой регионарной анестезии, что уменьшает риск возникновения ишемических осложнений. Восстановление показателей коронарно-миокардиального резерва у данных лиц регистрируется через 21±2,3 суток, после чего их необходимо направлять на реваскуляризацию коронарного русла.